发热2日，伴胸闷憋气

（一）临床资料：
    患者男性，39岁。
    主诉：发热2日，伴胸闷憋气。
    现病史：患者2日前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，并伴胸闷、憋气，咳嗽，咳黄色及粉红色痰。于当地医院予以地塞米松10mg后体温无明显改变，为进一步就诊送至我院急诊。化验检查提示PaO₂ 56mmHg，PaCO₂ 44mmHg，WBC 17.2×109/L，Neu％ 89.3％，Na+ 132mmol/L，K+ 3.72mmol/L，ALT 14U/L，ALB 29.4g/L，胸部X线显示患者双肺弥漫性炎性改变，左肺大量胸腔积液（图2），腹部B超检查显示肝硬化，脾大，大量腹水。
    既往史：12年前体检时发现HBsAg阳性，嗜酒20余年，每日饮啤酒3-5瓶。
查体：体温38.2℃，血压110/75mmHg，心率112次/分，呼吸36次/分。患者消瘦，嗜睡，能唤醒，回答问题切题。皮肤及巩膜轻度黄染，胸前皮肤可见蜘蛛痣，双手可见肝掌。左肺第4肋间以下叩诊浊音，右肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫中水泡音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音。腹胀，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

    图2 患者入院时胸片

    入院诊断：1、重症肺炎，I型呼吸衰竭，左侧胸腔积液；2、肝硬化失代偿期，脾大，腹水，低蛋白血症；3、慢性乙型肝炎。

（二）入院后治疗与检查

1.治疗方案：

　　根据患者急性起病的特点，主要临床表现为发热、咳嗽咳痰，伴胸闷气短，结合患者查体和化验检查的结果，考虑为社区获得性肺炎的可能性大，目前没有细菌培养的证据，故只能选择经验用药，在用药前完善痰培养等检查，以指导进一步的治疗方案。

1) 抗感染治疗：头孢曲松（ 2.0g ， Qd ）联合克林霉素（ 0.9g ， Bid ）。

2) 纠正低蛋白血症、改善凝血状态和利尿治疗。

3) 辅助支持治疗：改善营养状态、吸氧治疗等。

2.入院后检查及治疗过程：

血常规： WBC 13.6 × 10⁹ /L ， RBC 4.23 × 10¹² /L ， HGB 142g /L ， PLT 47 × 10⁹ /L 。

血生化：谷丙转氨酶 14U/L ，谷草转氨酶 25U/L ，球蛋白 40g /L ，白蛋白 27g /L ，尿素氮 6.7mmol/L ，肌酐 42umol/L ，血糖 5.7mmol/L 。

电解质： Na⁺126mmol/L ， K⁺2.7mmol/L ， Ca^-1.2mmol/L ， CO₂ 26mmol/L 。

血气分析： pH 7.37 ， pCO₂ 42mmHg ， pO₂ 53mmHg 。

血沉： 24mm / 小时。

抗-HIV：阴性。

胸部 CT 检查显示：双肺高密度影，以双下肺为重，左侧大量胸腔积液（图 3－5 ）。

痰细菌培养（ 3 次）：未见细菌生长。

痰找抗酸杆菌（ 3 次）：阴性。

血凝分析： PT 17.1s ， 45 ％， 1.67R ， APTT 49.2s ， 1.54 R ， Fib 112mg/dl 。

【治疗 2 日后，患者胸闷气短症状较前加重，并伴有谵妄表现，复查床旁胸片检查显示肺内炎性病变较入院时有所加重，血气分析显示： pH 7.49 ， PaCO₂ 32mmHg ， PaO₂ 41mmHg 。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。同时行床旁支气管镜检查，予以支气管镜吸痰，留取痰液标本送检。】

痰涂片结果：可见丝状菌，抗酸染色和革兰氏染色均为阳性。

痰培养结果：奴卡菌阳性，对磺胺类药物敏感。

【追问病史时，患者家属提供患者长年独居，屋内卫生条件较差，较为阴暗潮湿，且生活无规律，膳食结构不平衡。】

3.调整治疗方案：

• 1) 呼吸机辅助通气治疗。

• 2) 改用阿齐霉素（ 0.1g ， Qd ）和复方磺胺甲恶唑（ 0.5g ， Q6h ）抗感染治疗。

• 3) 继续予以营养以及对症支持治疗。

4.转归：

　　治疗 3 日后患者体温逐渐恢复正常，复查血气分析结果为 pH 7.41 ， pCO₂ 44mmHg ， pO₂ 83mmHg ；血常规检查结果为 WBC 5.9 × 10^９ /L ， RBC 4.53 × 10¹² /L ， HGB 136g /L ， PLT 79 × 10^９ /L ；床旁胸片结果显示患者肺内感染较前明显减轻，遂予以撤除呼吸机辅助通气治疗，改用人工鼻吸氧，次日顺利拔管。维持使用阿齐霉素和复方磺胺甲恶唑抗感染治疗 7 日后停用静脉药物，继续口服复方磺胺甲恶唑治疗半年。患者半年后复查胸片结果显示肺内炎症吸收。

（三）讨论与分析

1．诊断

　　患者入院时一般情况差，胸片检查结果提示为双侧重症肺炎，血气分析结果显示为 I 型呼吸衰竭。从当时的病情分析考虑患者存在肺内感染的可能性大，但是尚不能明确具体致病菌。在入院时需要排除的致病原有：军团菌、结核菌、卡氏肺孢子虫以及病毒等，故在治疗过程中予以完善检查以明确诊断。

　　痰培养和痰涂片在肺部感染时是明确致病原的重要检查手段，但是患者的依从性要好，如本例患者，入院时存在 I 型呼吸衰竭，当时无力咳嗽，多次痰涂片和痰培养的结果均对诊断的帮助不大，在行气管插管后，行支气管镜检查并予以吸痰治疗，将肺内分泌物送检才明确致病原。

2．治疗

　　针对痰培养和药敏实验的结果选择合适的抗生素是达到治疗目的的关键。所以大多数患者，尤其是重症肺炎的患者，在使用抗生素以前，最好能够留取血或痰的标本行细菌培养。

　　对于奴卡菌的治疗，目前认为效果较好的抗生素为磺胺类药物。在治疗时应注意给药剂量要足，必要时根据患者体重选择合适的给药剂量和给药方法，疗程要长，治疗时间应该在 6 个月以上，同时应密切注意选择合适的支持治疗。如果患者对磺胺类药物过敏，可以选择链霉素、氯霉素、庆大霉素和头孢类药物。

（四）点睛与提示

　　在我国，真菌感染的高危人群主要是长期大量使用免疫抑制剂、长期大量使用广谱抗生素和免疫功能缺陷的患者。

　　本例患者临床诊断为肺内奴卡菌感染，奴卡菌病的基本病理变化是化脓性炎症。肺内感染可呈急性、亚急性或慢性化脓性病变，表现为融合性支气管炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成。并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶尔侵犯至胸壁形成瘘道。若经血播散侵入其他器官可形成脓肿，最常见为脑脓肿，其次为肾脓肿。偶可见肺内病变直接侵犯至心包、纵隔产生炎症，压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征。

　　本例患者的临床背景是其长年的肝功能损害和居住环境。主要表现为肝脏合成功能的障碍导致其免疫功能的降低和居住环境阴暗潮湿，容易出现室内真菌生长后孢子吸入肺内定植，在免疫力下降时导致感染。