发热7天，活动后气短3天

（一）临床资料：女性，21岁
主诉：发热7天，活动后气短3天
现病史：患者入院前7天无明显诱因出现发热，体温最高达38℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无盗汗。遂就诊于社区医院，诊为上呼吸道感染，给予口服“感冒清热冲剂、罗红霉素”治疗。3天前体温进一步升高，最高体温达39℃，伴轻度咳嗽及少量咳白痰。自觉憋气，活动后明显。为进一步诊治于2005年11月30日收治入院。自发病以来食欲欠佳，二便正常。
既往史：6年前患“慢性肾小球肾炎”，1年前因“慢性肾功能衰竭”开始行血液透析治疗。3个月前在我院行“肾移植术”。术后一直服用“骁悉、环孢菌素A、强的松”预防移植器官排斥。
查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压125/75mmHg。三凹征（-），口唇甲床无紫绀。双肺叩诊清音。双下肺可闻及散在细湿罗音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹可见手术瘢痕。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统体检未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞9.15×109/L，中性粒细胞分类88%，淋巴细胞分类10%。尿常规：尿比重1.015，尿糖（-），尿蛋白（-）。血沉：97mm/h。肾功能：BUN5.7mmolL，CRE95μmol/L。电解质：Na+135.7 mmolL，K+4.46 mmolL，Cl-102.0 mmolL，CO2CP22.6 mmolL。
特殊检查：动脉血气（未吸氧2005年11月30日）pH 7.44，PaO259mmHg，PaCO231mmHg。血抗CMV抗体（ELISA法）（2005年11月30日）IgG阴性、IgM阴性。血浆定量CMV-PCR（2005年11月30日）＜6×102拷贝/ml（正常界值）。尿定量CMV-PCR（2005年11月30日）3.601×105拷贝/ml。
2005年12月6日经纤维支气管镜肺泡灌洗液（BALF）中CMV-PCR定量1.095×104拷贝/ml。BALF细胞分类：巨噬细胞48%，淋巴细胞50%，中性分叶细胞2%。纤维支气管镜气管吸引物涂片找卡氏肺孢子菌阴性。
胸部X线（2005年11月25日）双下肺透光度减低，渗出性改变（见图1）。胸部高分辨CT（2005年11月30日）双肺弥漫性毛玻璃样改变，以双下肺显著（见图2）。
诊断：巨细胞病毒肺炎；I型呼吸衰竭；肾移植术后

（二）治疗与处理
1. 治疗方案
根据患者病情分析（移植后三个月出现发热、咳嗽及少量咳白痰，胸部影像学表现为双肺弥漫性浸润，确诊患者为双侧肺炎。肺炎的病原最可能是巨细胞病毒（CMV），因实体器官移植后1～3个月是CMV肺炎的高发期。血气分析显示低氧血症，提示肺部浸润范围广泛，损伤肺脏氧合功能，需要积极有效治疗，否则很可能进展到严重呼吸衰竭。）应立即给予经验性抗CMV治疗，同时严密注意低氧血症的发展情况，适当时候给予无创机械通气支持，缓解低氧血症。
2. 方法和剂量
患者入院后即开始应用更昔洛韦IV 300mg q12h，联合人免疫球蛋白IV 20g qd。为治疗和预防可能合并的细菌感染，同时应用舒普深 IV 2g bid。入院一周后停用舒普深。入院两周后改为更昔洛韦IV 300mg qd，人免疫球蛋白IV 20g qod。患者于2005年月日康复出院，出院后瞩继续口服更昔洛韦1.0g tid （进餐时），定期门诊随访。
3. 监测和随访
入院后7天，患者体温完全正常，呼吸困难明显减轻。因为更昔洛韦常见的不良反应是导致中性粒细胞减少（15～20%），治疗过程中应注意监测外周血象。由于CMV还可诱导移植器官排斥反应，故应注意移植肾的功能，治疗期间应定期监测血生化，以了解患者肝肾功能。
经上述治疗后，患者的临床情况明显好转，体温降为正常，活动后无明显气短。患者的动脉血气明显改善，未吸氧（2005年12月8日）pH 7.38，PaO2 84mmHg，PaCO2 38 mmHg。胸部HRCT（2005年12月14日）可见双肺毛玻璃改变较前明显减轻，双肺外周及双下肺可见小叶间隔增厚及纤维化改变（见图3）。血和尿液中定量CMV-PCR均阴性（＜6×102拷贝/ml）。

图3. 2005年12月14日

    （三）讨论与分析
1．关于诊断

该患者的易感因素、发病时间、临床表现和胸部影像学表现都比较符合典型的CMV感染，所以CMV肺炎诊断明确。需要注意的是，该患者血CMV抗体阴性，提示该患者是CMV原发感染，这类患者往往病情严重、预后较差。
因为体液的CMV病毒载量是诊断侵袭性CMV感染的重要依据，所以应尽早进行纤维支气管镜肺泡灌洗检查，并用PCR方法定量BALF中的CMV载量。同时还应常规进行卡氏肺孢子菌、结核菌、细菌和真菌的筛查。
本例患者的HRCT所表现为双肺毛玻璃样改变，是CMV肺炎最常见的HRCT特点。CMV肺炎的HRCT还可表现多发小结节（图4）或多发实变（图5）。
诊断CMV肺炎时应注意和其他病原微生物引起的肺炎进行鉴别诊断如卡氏肺孢子菌肺炎、肺结核、细菌性肺炎和真菌性肺炎。

  图4 CMV肺炎HRCT显示双肺弥漫结节样改变

图5 CMV肺炎HRCT显示双肺多发实变影

    2．关于治疗
研究显示早期联合更昔洛韦和CMV免疫球蛋白治疗CMV肺炎可使生存率从历史上的0～15%提高至50～70%。
该患者诊断为CMV肺炎后立即开始经验性联合抗病毒治疗十分及时。鉴于延迟治疗的患者预后不良，对器官移植受者在移植后1～3个月内出现发热和典型呼吸道症状应尽早开始抗CMV治疗，直至充分的临床证据认为可以排除CMV肺炎。同时在应用更昔洛韦抗病毒治疗的同时，不能忽视防治继发感染，例如本例患者短期应用舒普深防治细菌感染。
对于已经发生低氧或呼吸衰竭的患者，应积极给予无创通气（如BiPAP），纠正低氧血症对机体重要脏器的损伤。病情危重或已不能耐受无创通气呼吸衰竭患者必须以有创机械通气抢救，但这类患者病死率极高。
除了联合更昔洛韦和免疫球蛋白抗病毒外，本例患者在肺炎急性期时还应用IV甲基强的松龙80mg/d×7天，IV甲基强的松龙40 mg/d×7天，出院时改口服强的松30mg，逐步减量。这是因为CMV肺炎的间质性病变并非仅由病毒感染本身造成，同时与T淋巴细胞介导的针对CMV诱导肺组织细胞表达的抗原的免疫反应（在CMV肺炎急性期，肺内炎性反应显著增强，BALF中淋巴细胞比例显著增高（该患者BALF中淋巴细胞占48%）。而肺泡急性炎症和渗出本身会诱发呼吸衰竭，甚至ARDS，所以可以在CMV肺炎早期系统应用激素，目的是抑制非特异炎性反应、减少肺内渗出、减轻或防止发生慢性肺纤维化。）有关。注意本例患者入院两周后所复查的胸部HRCT（图3）与入院时（图2）相比，尽管双肺毛玻璃样改变明显好转，但肺野内仍可见小叶间隔增厚改变（图3），提示已经发生一定程度的肺间质纤维化。
3. 关于住院期间的监测
该患者住院治疗期间，每周均监测血环孢菌素浓度。因为CMV感染的严重程度与免疫抑制程度相关，所以在有效血药浓度范围内应尽量维持较低的免疫抑制剂剂量，但同时不出现器官排异。
鉴于更昔洛韦用药时间较长，应注意其副作用，尤其是白细胞减少（我们的经验是，即使实体器官移植受者用药后出现骨髓抑制甚至达粒细胞缺乏水平，只要及时停用更昔洛韦并应用集落刺激因子（GSF）治疗均可有效恢复外周血白细胞至正常水平。但对于造血干细胞移植患者，其骨髓对GSF不够敏感）。初始治疗时，应每周复查一次外周血象，治疗10天左右应每周复查两次外周血象，出现白细胞持续减少趋势应每天监测血象。
因为CMV感染高发于移植后3个月内，此时移植物与宿主的相容性并不稳定，加之CMV的免疫调节作用增加了发生移植物抗宿主病的风险，所以应密切观察移植物的功能对肾移植受者应注意监测肾功能和电解质水平，对肝移植受者应注意监测肝功能和凝血功能指标，对造血干细胞移植受者应注意监测外周血象及骨髓象等。
观察疗效的指标除了体检、体温、胸部影像学检查外，还应注意复查血、尿、BALF等中CMV病毒载量（定量PCR）。病毒载量的下降是疗效确切的可靠指标，应至少每周复查一次血和尿中的CMV病毒载量。
由于器官移植受者是免疫受损人群，住院期间仍可发生新的感染，尤其是肺部感染。所以医护人员应注意患者的隔离，包括接触患者前洗手、戴口罩等。患者尽量住单人间病房，避免交叉感染。

（四）点睛与提示
CMV肺炎的诊断关键要抓住三方面即易感人群（器官移植受者）、高发时段（移植后1～3个月内）、临床表现（发热、干咳、胸部HRCT）。成功治疗的关键是早期抗病毒联合大剂量免疫球蛋白治疗。医师实施治疗措施时不观望、不犹豫，否则当病情进展到呼吸衰竭就很难顺利扭转局面。在对器官移植受者CMV肺炎的诊治上要“宁可信其有不可信其无”，治疗的同时逐步完善病毒学筛查如血、尿及体液的定量PCR、进行纤维支气管镜肺泡灌洗等。
成功治疗CMV肺炎不仅在于有效遏止病毒复制和控制病情进展，同时应保证移植器官的功能正常，患者得以长期生存。因此需要呼吸专业领域和移植专业领域医师的密切配合。