发热、纵隔占位、肺内空洞

病历摘要

患者,女,34岁,因“发热、咳嗽5个月”入院。

患者5个月前突发右背部疼痛,咳嗽,深呼吸时加重,当地医院考虑“带状疱疹”,予泼尼松20 mg/d及抗病毒治疗1周,疼痛略减,但出现午后低热,T 37.2℃~37.6℃,伴有乏力、盗汗,无咳痰、咯血、呼吸困难。当地查血常规白细胞(WBC)10.3×10⁹/L,GR 90%,血红蛋白(Hb)106 g/L;尿隐血(BLD)+~++,血沉(ESR) 120 mm/第1h末,C反应蛋白(CRP) 204.3 mg/L,结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)(++),胸部X片显示右侧胸膜增厚,尿找抗酸杆菌×1(-); 抗核抗体(ANA) 1:160(+)S,抗双链DNA抗体(dsDNA)(-),抗干燥综合征抗体A(SSA)及抗组氨酰 -tRNA 合成酶抗体(Jo-1)(+)。泼尼松治疗共1个月余,同时予“哌拉西林+阿米卡星”治疗10天,患者低热同前,咳嗽加重。

4个月前查血常规WBC (3.9~6.7)×10⁹/L,GR 64%~76%,Hb (69~100)g/L,ESR 94 mm/第1h末,多次尿BLD(+~+++),抗结核菌抗体(TB-Ab)(-),痰多次找抗酸杆菌(-);肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖蛋白CA50、CA153(-);抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)×2,一次 1:10弱阳性,胞浆型,一次(-)。

鼻窦CT:鼻窦内软组织影; 胸部CT:右肺上叶前段多个空洞及散在斑片影,纵隔及右肺门淋巴结肿大。支气管镜:右上叶前段管口充血肿块,轻度狭窄,病理示间质血管增生,血管内小团状细胞增生,毛刷找瘤细胞及抗酸杆菌(-)。右颈部淋巴结活检:淋巴结结构不清,边缘窦存在,免疫组化CD₂₀+,CD₇₉α+,CD₃+,CD₄₅Ro+,CK-,考虑淋巴结慢性炎。骨穿(-);骨髓培养(-)。

因考虑“结核病”可能性大,予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星五联抗结核。10天后患者出现高热,T 39℃~40℃,多于夜间出现,伴有畏寒,无寒颤,咳嗽加重,曾咯鲜血2次,量5~30 ml,止血治疗好转。抗结核治疗1个月后复查CT显示肺渗出有所吸收及空洞减小,纵隔肺门淋巴结增大。某肿瘤医院会诊淋巴结活检:血管周异型淋巴细胞CD₃+,LCA+,散在灶状淋巴细胞LCA+,L26+,CD₇₉α+,组织细胞KP-1+,CD₁₅-,CD₃₀-,AE1/AE3-,倾向为“T淋巴细胞不典型增生,不除外外周T细胞淋巴瘤”。1个月前加用泼尼松20 mg/d,患者体温可控制在37℃~38.5℃。为进一步诊治入我院。发病以来,患者体重下降10 kg。既往 3岁曾患“肺门淋巴结结核”,4年前诊为“类风湿关节炎”。

入院查体:右颈部可及1枚直径1.0 cm淋巴结,双侧腹股沟数个肿大淋巴结,质中、活动、无压痛。颈静脉充盈。右肺叩诊浊音,右肺语音传导、语颤及呼吸音较左侧减弱,双下肺少量细湿罗音。腹软,肝脾肋下未及。