肾移植术后4个月,发热1周

 【病历摘要】 患者女性,40岁,因“肾移植术后4个月,发热1周”入院。患者因 间质性肾损害,慢性肾功能不全(CKD5期)接受同种异体肾移植术。术后服用霉酚酸酯(骁悉)、他克莫司(普乐可复)、泼尼松三联治疗,病人肾功能恢复正常,术后2周常规活检未见排斥反应。术后4个月病人无诱因出现体温升高,最高39℃,热型无明显特征。伴有咳嗽、咳痰(黄色黏痰)、胸闷、气短。X线胸片可见两肺透亮度减低,双肺纹理增粗、紊乱。门诊诊断肾移植术后肺部感染,再次收入院治疗。 入院查体 体温36.9℃,血压125/80 mmHg;轻度贫血貌,全身皮肤、黏膜无黄染,未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形,呼吸规则,两下肺闻及少许湿性啰音。心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。右下腹可见浅弧形手术切口,移植肾大小质地正常,无压痛。 诊疗经过 病人体温波动在38℃~39℃,X线胸片检查结果同前。血常规 白细胞9.8×109/L,中性粒细胞89%。吸氧(氧流量3 L/分)时测动脉血氧饱和度(SaO2)90%。入院后治疗措施包括:(1)撤减免疫抑制剂:停用霉酚酸酯和他克莫司,保留小剂量泼尼松(5 mg/d);(2 )抗感染治疗:头孢他啶4 g/d、更昔洛韦1000 mg/d;(3)支持对症治疗:静脉营养、物理降温、持续鼻导管吸氧;(4)持续性肾脏替代(CRRT)治疗;(5)予以胸腺肽增强免疫力。 痰培养、血培养未检出致病菌,血液、痰液巨细胞病毒(CMV)-PCR、结核菌(TB)-PCR阴性。患者入院后病情进展迅速,呈持续高热(38℃~39℃),胸闷气短进行性加重;肺部湿啰音加重,复查胸片出现双肺大量片状高密度模糊影,动脉氧分压持续降低,增加氧流量并更换为面罩吸氧,但病人血气指标和胸闷气短症状无缓解。 入院第5天患者病情进一步进展,SaO2进一步降低至60%,动脉氧分压(PaO2)降至45 mmHg(面罩吸氧,氧流量10 L/分)。患者出现呼吸急促,口唇紫绀,心率129次/分,呼吸30次/分。全身麻醉后行气管插管,呼吸机辅助呼吸。抗生素换为亚胺培南/西司他丁(泰能),在血液CMV-PCR检查连续两次阴性后停用更昔洛韦。 给予病人气管插管后行纤维支气管镜检查并行肺泡灌洗,灌洗液送细菌培养和涂片检查。同时取口腔黏膜分泌物、气管内痰液和左侧支气管痰液分别行细菌培养和涂片检查。 气道各个部位收集的体液培养及药敏结果如表所示。在支气管、肺泡取材的标本中均培养出铜绿假单孢菌;在肺泡灌洗液涂片中可见聚集成群的卵圆型原虫,顶端可见簇状聚集的鞭毛泳动(见图)。经南京医科大学微生物教研室鉴定,确认为蠊缨滴虫。 病情转归 根据病原学检查结果和药敏试验,调整抗感染治疗方案为头孢哌酮(舒普深)4 g/d和甲硝唑500 mg/d,继续营养支持和CRRT治疗。此后患者体温逐渐降低,动脉血气指标逐渐恢复,胸片示肺部炎症较前吸收。调整治疗后5天撤除呼吸机。入院后3周患者体温恢复正常,胸片示肺部渗出吸收。甲硝唑治疗3天后复查支气管镜,灌洗液涂片检查,见大量散在死亡虫体,甲硝唑疗程共10天。

 病例2 【病历摘要】 患者男性,28岁,因“肾移植术后110天,发热5天”入院。患者因慢性肾功能不全(CKD5期)接受同种异体肾移植术。术后服用霉酚酸酯、环孢素、泼尼松三联药物治疗,肾功能恢复正常,术后2周常规活检未见排斥反应。术后110天患者受凉后出现体温升高,最高39℃,热型无特征性。无咳嗽、咳痰、胸闷、气短,胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱。门诊以肾移植术后,肺部感染收入院治疗。 入院查体 体温37℃,血压 120/80 mmHg,皮肤未见黄染、出血点。胸廓无畸形,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。右下腹可见浅弧形手术切口,移植肾大小质地正常,无压痛。 诊疗经过 患者入院后持续高热(39℃),主诉胸痛。X线胸片可见两上肺小结节影和条索影,两下肺点片状高密度影,考虑为陈旧性结核灶合并双下肺感染。结核菌纯蛋白衍生物(PPD)(++),血抗结核抗体阳性,CMV-PCR、TB-PCR阴性。气道分泌物细菌培养未见致病菌,血培养阴性。 患者入院后即停用泼尼松以外的所有免疫抑制剂,予以头孢哌酮2 g/d、更昔洛韦1000 mg/d和四联(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星)抗结核治疗。同时予以对症、营养支持治疗和持续低流量吸氧。 但患者氧分压持续降低,吸氧无缓解,入院第8天在鼻导管吸氧(氧流量10 L/分)时PaO2压降至66 mmHg,SaO2 85%。 当日行支气管镜检,支气管、肺泡灌洗液送细菌培养和涂片镜检。涂片中可见大量活动原虫,具体形态描述同病例1。灌洗液培养未见致病菌。 病情转归 入院第9天开始予以甲硝唑(500 mg/d),停用更昔洛韦,并继续四联抗结核治疗。第12天患者体温恢复正常。2周后动脉血气分析各项指标逐渐好转,复查胸片炎症较前吸收。入院后23天血气恢复正常,胸片示炎症吸收。 讨 论 肾移植患者因长期服用免疫抑制剂,细胞免疫和体液免疫功能均显著减弱,对各种病原微生物的抵抗力降低,容易罹患机会性感染。人类巨细胞病毒(CMV)是移植后感染最主要的病原体,但也可见多种罕见真菌或寄生虫导致的肺部感染。导致肾移植术后肺部感染的寄生虫以卡氏肺孢子虫(Pneumocystiscarinii)多见,其有相对典型的临床表现和影像学改变。肾移植术后蠊缨滴虫感染的报道很少,分析原因可能与该原虫缺乏进入人体的传播途径,以及既往对其认识不足有关。国内尚无肾移植患者感染蠊缨滴虫的病例报道,我中心1个月内在连续两例患者中检出蠊缨滴虫感染,提示此类原虫感染并不少见,应有足够重视。目前报道的蠊缨滴虫人体感染较少,已知的感染部位包括上颌窦、泌尿道和支气管。国内曾有个别病例报告蠊缨滴虫肺部感染,临床表现和影像学检查不典型,对甲硝唑治疗敏感。 蠊缨滴虫感染有一定的地域特征,从目前国内报道的病例分析,感染者患病时均居住在长江以南地区(重庆、江苏、浙江、广东等)。本文两例患者原居住地分别为河南和新疆,为行肾移植治疗在江苏省居住3~6个月,两例患者在肾移植术前、术后早期住院和感染住院期间无接触史,两例病人的支气管镜检相隔1个月左右。上述特征不支持院内交叉感染的可能,推断居住地的环境因素是导致两人感染同一病原体的主要原因。 肾移植患者存在继发性免疫功能低下,肺部感染常常较为凶险,病情进展迅速,死亡率较高,明确致病病原体是正确诊疗的首要前提。目前临床应用的各种体液培养方法由于样本留取、检验水平等因素的影响,灵敏度和特异性有时不理想。本文报道两例患者均严格按照规范要求反复留取血液、痰液培养,均未检出致病菌。两例患者在治疗过程中接受纤维支气管镜检查,均在气道深部检出了罕见的致病病原体,第一例患者还通过支气管镜检出主要的致病病原体-铜绿假单孢菌;这均显示支气管镜检和支气管肺泡灌洗在肺部感染患者的救治中有极大的应用价值,能为明确病原学诊断提供积极的帮助。 肾移植术后病人的肺部感染常为多种病原体的混合性感染,在临床常使用多种抗感染药物综合治疗。但过多和 不必要的抗感染药物往往导致继发性真菌感染或药物性肝肾功能损害,引起感染恶化和(或)多器官功能损害。在积极治疗感染的同时,预防过度治疗也是移植术后肺部感染病人救治的重点。本文报道的第一例患者在明确诊断后及时停用亚胺培南/西司他丁,使用敏感性好而相对窄谱的甲硝唑和头孢哌酮治疗,临床症状随即明显缓解。第二例在前一例患者诊疗经验的基础上早期行支气管镜检,在病人呼吸功能恶化前及时明确病原学诊断,及时使用甲硝唑治疗,避免了病情的进一步恶化。 文献报道甲硝唑对蠊缨滴虫感染的疗效较好,本文两例患者使用包括甲硝唑在内的综合抗感染治疗后病情迅速缓解,第一例患者重复支气管镜检可见虫体死亡,进一步证实了甲硝唑对于此类寄生虫感染的确切疗效。

 小 结 >>>>> 肾移植术后肺部感染病人病情危重,死亡率较高,此种肺部感染常为混合性感染,多种机会致病菌可能参与发病。在全面检查(影像学、体液培养等)、重视常见病(CMV肺炎等)的基础上需要重视留取深部痰液(体液)培养,明确病原学诊断,同时不能忽略各种罕见病原体感染的可能。 肾移植术后肺部感染患者由于免疫功能低下,炎症反应能力差,感染后的症状、体征和影像学表现可呈不典型改变。在此类患者的救治中应重视多种检查手段的应用,尽可能明确病原体并寻找敏感的抗感染药物,避免过度的经验治疗。纤维支气管镜检查结合支气管肺泡灌洗可以获取患者气道深部的分泌物,取材成功率高,污染机会小,对肾移植术后肺部感染病人的诊治有很大的帮助。 在肾移植术后感染患者的救治中不恰当地使用广谱抗生素可导致病人体内菌群失调和继发性真菌感染,危害很大。

上述两例患者通过纤维支气管镜检和肺泡灌洗检查,发现了罕见的蠊缨滴虫,经过敏感药物治疗,取得了良好疗效。