• 咳嗽、咳痰、双下肢无力伴疼痛2个月

    • 作者:  来源:  日期:2008-9-13 16:46:11
    • {患者男,44岁,因“咳嗽、咳痰、双下肢无力伴疼痛2个月”入院。患者于2个月前无明显诱因下发生咳嗽,咳黄色或污浊发黑脓痰。伴有双下肢疼痛、乏力、纳差、进行性消瘦,体重减轻约5 kg。无畏寒、发热、胸痛和咯血等。患者到云南某医院经抗感染治疗,咳嗽、咳痰稍减轻,但下肢疼痛无明显缓解。3周前,X线胸片发现肺部阴影,考虑为肺结核,口服四联标准抗结核药物治疗2周,无明显好转而返回家乡治疗。

           入院查体 体温36.8℃,消瘦貌,跛行。全身浅表淋巴结未及肿大,右中上肺叩诊呈实音,可闻及少量湿罗音,心率90次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未及。颈软,四肢及臀部肌萎缩,四肢肌力近端Ⅳ级,远端Ⅴ级;肌张力、深浅感觉正常,病理征阴性。

           实验室检查 血常规示:WBC 10.4×109/L, N 75.2%, RBC 2.42×1012/L,Hb 71 g /L,Plt 224×109/L。尿常规:蛋白阴性,红细胞3.4/HP。粪常规:(-),隐血(-)。5次痰找抗酸杆菌阴性。痰培养阴性。2次结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。肝功正常,白蛋白 29 g/L,球蛋白33 g/L。血沉62.5 mm/h。肌酸激酶(CK)22 U/L,CK 同工酶6 U/L。肾功能 肌酐43 μmol/L,尿素氮1.5 mmol/L。血癌胚抗原(CEA)1.59 ng/ml。

           肺部CT示(图1、2):右肺多发性斑片样至大片状浸润阴影,右肺上叶见一巨大病灶,约8.4 cm×6.5 cm,内见新月形空洞形成,右下肺和左肺上叶有多个结节状和小片状阴影,右侧少量胸腔积液。X线示:双侧股骨头变扁,考虑无菌性坏死(图3)。神经传导速度:双下肢腓总神经轻度损伤。肌电图正常。

          

          讨论分析

           空洞性病变是由于肺内病变组织发生坏死、液化,坏死组织经支气管引流排出而形成,是肺部疾病常见的影像学表现之一。根据洞壁的厚度,X线影像上将空洞分为厚壁空洞(洞壁>3 mm)、薄壁空洞(洞壁<3 mm)和无壁空洞(又称虫蚀样空洞)三种类型。多种疾病在发展过程中均可形成空洞,而不同疾病的空洞形态各有特点。结合本例临床表现需考虑以下疾病。

           1. 肺结核

           好发于青壮年,有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状,血沉增快,PPD试验阳性,痰涂片可查到抗酸杆菌,特别是伴有肺空洞者痰检阳性率高。空洞好发于上肺野,呈薄壁、厚壁或硬壁空洞,可见洞壁钙化,洞周围多有斑片、条索状阴影,少有液平,空洞变化慢,可长达数月或数年,相邻胸膜常见增厚及粘连。本例无明显感染表现,痰涂片抗酸杆菌阴性,PPD试验阴性,抗结核治疗无效,故不支持此诊断,

           2. 肺癌

           部分肺癌特别是鳞癌可以出现空洞性病变,肺内单发空洞病变的主要原因之一为周围型支气管肺癌,周围型肺癌的空洞发生率为2%~16%,其中鳞状细胞癌占80%,腺癌和大细胞癌占20%。本例肺空洞直径较大,厚壁,空洞内壁不太规则,也比较符合肺癌。据统计,肺癌在2 cm以下较少发生空洞,而4 cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。骨是肺癌转移的常见部位,其发生率约为22%~81.8%。患者伴有下肢疼痛,是不是一种骨转移表现?有必要行肺穿刺检查以明确诊断。

           3. 肺霉菌病

           常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下或长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部影像学检查可见融合的小结节病灶,肿块边缘可见“环”征或“晕圆”征。空洞内壁光滑,壁厚薄不一,厚壁者洞壁不规则,边缘模糊不清。本例除了肺空洞病变以外,还有双肺多发性的多形态病变,且临床感染症状并不严重;而大多数曲霉菌空洞病变患者会合并咯血,尤其是巨大空洞,发生率在50%~90%之间;此外,本例伴有下肢疼痛和股骨头坏死,不符合霉菌感染。

           4. 肺脓肿

           一般多发生于右肺,以上叶后段及下叶背段靠近肺边缘部为常见好发部位,肺脓肿持续不愈超过3个月即转为慢性。慢性肺脓肿空洞周围有纤维组织增生,与本例相符合。感染可通过支气管播散到邻近的肺叶或肺段。但是,肺脓肿多数伴有发热和咳脓痰,与本例不符。

           5. 其他

           本例贫血明显,伴骨关节病变,尚需要注意有没有类风湿关节炎的可能。特别需要指出的是,本例X线胸片除了存在肺部空洞,纵观所有病灶具有多发性:多处肺病变,散在双侧多个肺野;多形性:病变形态及新旧不一,具有实变、空洞、结节等多种形式的特征。各种病灶具有常见疾病包括肿瘤、结核和普通感染的一些表现,但是又不完全符合某一具体疾病。与此对应的是肺部体征相对较少,两者不太对称。当胸部病灶具有上述特点时,应该考虑韦格纳氏肉芽肿(WG)的可能。若进行动态观察,胸部病灶还会在短期内发生改变,即多变性的特点。

           约30%WG患者发病时可合并关节炎,在全部病程中关节受累患者可达70%,表现为关节疼痛和肌痛。本例其他临床表现如消瘦、贫血、乏力和神经病变等,均可见于WG,而难以用其他疾病来解释。应尽快进行免疫学检查,包括血管炎标志物和抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)。

           患者入院后痰查抗酸杆菌5次阴性。胸水检查:涂片内较多中性粒细胞,少许淋巴细胞和间皮细胞。胸水生化:总蛋白34 g/L,乳酸脱氢酶432 U/L,腺苷酸脱氢酶13 U/L;常规:白细胞计数 7400个/μl,红细胞计数850个/μl,中性粒细胞86%,淋巴细胞3%,嗜酸性细胞8%,间皮细胞3%,李凡他试验阳性,细菌(-)。支气管镜检查未见异常。右中叶支气管活检组织病理:支气管黏膜慢性炎症。免疫学检查:类风湿因子(RF),抗核抗体和cANCA均阴性。五官科查口鼻咽喉未见异常。

          

           经皮肺活检2次。第1次在B超定位下进行,穿刺涂片:未找到结核杆菌和真菌,穿刺物培养阴性。细胞学检查:未找到癌细胞。组织病理:有炎性渗出物及少许肉芽样组织。外院会诊考虑肺曲霉菌病,建议手术治疗或再次活检。

           第2次活检在CT引导下完成,组织病理:肺泡间隔增宽,多灶性由上皮样组织细胞、淋巴细胞组成的肉芽肿性小结节形成,并见坏死性小血管炎改变,肺泡Ⅱ型上皮增生(图4)。

          

           上述病理表现符合WG,WG病理三联征为坏死、肉芽肿和血管炎,并混合有各种急性和慢性炎症细胞。不过,只有在通过胸腔镜或手术取得大块肺组织的标本中才能见到同时存在的三种组织学表现。然而,通过创伤较小的方法获取小型组织标本仍可发现颇具特征的病理表现,结合临床和血清学资料作出可靠诊断。

           目前WG的诊断标准仍采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准:

           (1)鼻或口腔炎症

           痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物;

           (2)X线胸片异常

           有结节、固定浸润病灶或空洞;

           (3)尿沉渣异常

           镜下血尿(RBC>5个/HP)或出现红细胞管型;

           (4)病理性肉芽肿性炎性改变

           动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润。符合上述4条中2条及2条以上者可诊断韦格纳肉芽肿病。但要注意与肺结核、类风湿关节炎、淋巴瘤样肉芽肿、变应性血管炎等疾病相鉴别。

           按该标准,本例胸部CT有结节,浸润阴影和空洞,肺组织活检发现血管炎和非干酪性肉芽肿,虽然ANCA阴性,仍可诊断为WG。

           本例比较特殊的表现是股骨头缺血坏死,在WG病程中,骨关节病变通常为中小关节疼痛,而累及大关节的真正关节炎甚罕见,但确有报告。

           引起股骨头缺血坏死的原因是血管炎。WG确诊后中位生存期仅5个月,1年病死率高达82%。第一个用于治疗WG的药物是糖皮质激素,单药治疗的中位生存期仅12.5个月。特别是对伴有肾脏病变者,疗效很难保持。单用糖皮质激素治疗WG显然不够充分。

           从20世纪60-70年代起,环磷酰胺联合泼尼松逐渐成为WG的常规治疗,尤其适用在疾病累及重要脏器的急性阶段。WG的预后已经由此而获得明显改善,80%患者生存期在5年以上。

           治疗存在的最大问题是在停药或减量维持治疗过程中,疾病容易复发,5年复发率大于50%

           延长环磷酰胺联合泼尼松可能引起明显的不良反应,包括继发感染、白细胞减少症、出血性膀胱炎和膀胱癌等。近年应用于治疗WG的其他药物还有霉酚酸酯,环孢素A,静脉注射免疫球蛋白,脱氧精胍菌素;依那西普、英夫利西单抗和利妥昔单抗等。由于WG的发病原因可能与机体对金黄色葡萄球菌或人类细小病毒B19发生变态反应有关,因此,近年采用复方磺胺甲噁唑(复方SMZ),即T/S方案来治疗WG,尤其适用于尚未累及肾脏的早期病例。

           患者明确诊断后出院服用T/S 960 mg,每日2次。5个月后复查肝肾功能和血常规基本恢复正常,未发现明显药物不良反应,胸部CT示病灶明显缩小(图5、6)。此后多次随访,患者病情持续稳定,下肢疼痛明显减轻。

          

           点评

           WG可累及人体各组织和器官,通常易累及鼻腔、肺和肾脏,分别占80%,90%和60%左右。血清中常存在具有特征性的自身免疫抗体-cANCA;累及肾脏的广泛型WG阳性率为90%,局限型仅为67%。本例虽然没有鼻腔和肾脏病变,cANCA也阴性,仍需考虑WG,有必要进行肺活检加以诊断。T/S方案比较适合局限型WG。

           图1 CT肺窗示:右肺大片浸润实变影,内有新月型空洞。
           图2 CT纵隔窗示:右肺实变洞阴影,支气管尚通畅。
           图3 骨盆X线示:双侧股骨头变小, 变扁,有碎裂征象。
           图4 肺穿刺病理示:见肉芽样组织及血管炎表现。
           图5、图6 肺CT示:病灶明显吸收。

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