• 因发热、咳嗽20余天,呼吸困难6天入院

    • 作者:  来源:  日期:2008-9-13 16:50:35
    • {     患儿,女,12岁,因发热、咳嗽20余天,呼吸困难6天入院。患儿于入院前28天无明显诱因出现发热,体温波动于37℃~39.8℃之间, 4天后出现咳嗽,干咳无痰,夜间为著。于当地医院分别进行X线胸片和CT检查,诊断为肺炎。先后输注先锋霉素、第三代头孢菌素(具体不祥)10天,阿奇霉素6天,万古霉素6天,亚胺培南3天,患儿体温仍持续于39.5℃以上,咳嗽渐加重,痰增。入院前6天患儿出现呼吸困难,尿培养出少量毛霉菌,考虑可能为真菌感染,转入我院。患儿既往体健,个人史及家族史无特殊。

           入院查体 神志清,精神尚好,轻微活动时呼吸急促、有鼻翼扇动,吸气时胸骨上凹陷,双肺可闻及较多的中小水泡音及哮鸣音,其余未见异常。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD,5 IU)皮试阴性。

           实验室检查:血常规WBC 30.2×109/L,L 5.3%,N 91.6%,M 3.1%,RBC 3.17×1012/L,Hb 91 g/L,Plt 643×109/L。

           尿常规: WBC 1~3个/HP,RBC 2~4个/HP。尿培养无细菌生长。

           C反应蛋白(CRP)187 mg/L。血沉 116 mm/h。抗链“O”正常。类风湿因子、肺炎支原体抗体阴性。白蛋白19 g/L,IgG、IgA、IgM正常,IgE>800 IU/ml。CD系列及补体正常。呼吸道7病毒抗原阴性。5种病毒抗体,除合胞体病毒(HSV)-IgM阳性,余为阴性。HIV抗体及快速梅毒血清反应均阴性。自身抗体系列阴性。抗内皮细胞抗体阳性,血隐球菌抗原阴性,血真菌培养阴性。痰涂片找到菌丝,PAS染色偶见小簇状孢子。骨髓细胞学检查基本正常。

           X线胸片:双肺纹理粗多,粗糙,(病程10天时)双肺散在结节影,双下肺斑片影(病程1个月时),可见不均匀分布网、点,大小不一囊泡样结构及斑片状模糊阴影(图1),右上、下肺可见一薄壁气腔。胸部CT:双侧肺野可见散在分布大小不等、形态不规则的囊性病变,(病程18天时)肺野内可见结节和小斑片影。病变(病程1个月)周围可见沿支气管分布的结节影和树芽征,肺野内可见结节和小斑片影,较前加重,考虑侵袭性肺曲霉菌可能性大(图2)。

          

          讨论

           根据患儿病例特点,分析病因如下。

           1. 真菌感染:真菌性肺炎较少见,诊断较困难。首先根据患儿病史长,感染重,多种抗生素治疗效果差,血白细胞及中性粒细胞、CRP明显升高,其次胸部CT见双侧肺野散在分布大小不等、形态不规则的囊性空洞病变,一空洞内似有空气新月征,提示侵袭性肺曲霉菌可能性大。外院尿培养偶见霉菌孢子,应高度怀疑本病,需进一步做血、痰、支气管肺泡灌洗液真菌培养,必要时做肺活检协诊。

           2. 细菌性肺炎、肺脓肿:根据患儿有发热、咳嗽重,双肺可闻及较多的中小水泡音及哮鸣音,结合血白细胞和中性粒细胞、CRP明显升高,应考虑细菌感染。但院外曾应用多种覆盖革兰阳性和阴性细菌的抗生素,效果不明显,胸部CT无脓气胸表现,空洞内无明显液平面为不支持点。需进一步做血、痰、支气管肺泡灌洗液细菌培养。

           3. 干酪性肺炎:患儿肺实变伴多发空洞,有沿支气管分布的结节影和树芽征(提示可能为支气管播散结核病灶),抗生素治疗无效,需考虑本病。但干酪性肺炎罕见双肺如此广泛的病变,患儿胸部影像学未发现原发性、浸润性或粟粒性肺结核的征象,因此,考虑本病可能性不大。入院后可进一步做PPD试验、痰和支气管肺泡灌洗液找结核杆菌。

           4. 韦格纳肉芽肿:根据患儿为学龄儿童,发热时间长,多种抗生素治疗效果差,双侧肺野可见散在分布大小不等、形态不规则的空洞病变,虽无鼻窦和肾脏损害,但应做抗中性粒细胞胞浆抗体检查,以进一步除外本病。

           入院后进行痰液细菌、结核杆菌、真菌检查,1次支气管肺泡灌洗液和2次痰液直接镜检,见到大量分隔菌丝、孢子,部分孢子形成孢子囊,1次支气管肺泡灌洗液和2次痰液均培养出烟曲菌(北京协和医院及本院均阳性),北京协和医院检测半乳甘露聚糖抗原(GM)阳性。3次细菌培养阴性、3次抗酸染色找结核杆菌阴性,最后诊断 急性侵袭性肺曲霉菌病(AIPA)。

          

           近年来,真菌性疾病不断增加,尤其是人们认为非病原性的真菌不断从各种疾病中分离出来。全球曲霉病的发生率持续上升。在美国曲霉菌感染已成为第3位需要住院的系统性真菌感染。曲霉菌属为条件致病菌,引起人类感染的约20多种,其中烟曲菌最常见,约占80%~90%。其主要通过空气传播,因此肺是最常见的靶器官。

           目前越来越多的学者将肺部曲霉感染的表现分为以下四种类型:(1)变应性支气管肺曲霉病(ABPA),即过敏性肺霉菌感染,常常发生于有哮喘病史者,可继发形成黏液栓塞。(2)寄生性肺曲霉病 (SPA),即临床常见的发生于肺内空洞、肺大泡等结构内的霉菌球。(3)慢性坏死性肺曲霉病 (CNPA),也称半侵袭性肺曲霉菌病。(4)侵袭性肺曲霉病(IPA),即病原体进入肺血管后导致的霉菌性肺炎。本型危害最大、病死率最高。

           AIPA最常见于免疫功能严重抑制者,极少情况下发生于免疫功能正常患者。发生于没有任何肺原发病和肺结构异常、免疫功能正常者的肺真菌感染称为原发性真菌性肺炎。原发性IPA罕见,病原菌多属烟曲霉菌等,可能因吸入过量的曲霉孢子超出机体防御极限,引起暴发性肺部感染。

           在AIPA早期,部分患者以持续性发热为唯一表现,另有部分患者仅有干咳,提示早期为支气管炎症。随着肺部浸润进展,患者可有高热、咳痰,肺部啰音等,病变广泛时可引起低氧血症、呼吸困难。患者可咯血,常为少量咯血,也可出现大咯血并危及生命。约30%的患者肺部和肺外同时受累,肺外表现主要见于血流丰富的器官,如胃肠道、肝、脑、肾、心脏等。

           IPA的基本病理特征是化脓和梗塞, 曲霉菌丝在肺组织内增殖并侵入血管,导致坏死性血管炎,造成血栓、菌栓性出血以及组织梗塞,引起血行播散。

           侵袭性肺曲霉菌病的诊断和治疗

           X 线对于诊断IPA有提示意义,早期可以发现圆形或类圆形阴影,外周围绕低密度出血区,即“晕轮征”,后期可由于组织坏死、收缩而形成“空气新月征”。“空气新月征”和“晕轮征”对于 IPA 的诊断有一定特异性,但其他感染,如诺卡菌和毛霉菌感染也可出现类似征象。

           病原学检查是确诊肺曲霉菌病的可靠依据。其中,真菌的涂片(痰液涂片、支气管肺泡灌洗液涂片)镜检是一简便易行而快速的检查方法,可以反映真菌在组织中的寄生状态,阳性可确定诊断。另外,从无菌部位(血液或脑脊液)培养出曲霉菌,提示肯定的真菌感染,但从脓液、痰、尿、便标本培养出曲霉菌,一次阳性往往不能确定诊断,应结合镜下涂片以及至少2次以上的重复检查。

           半乳甘露聚糖抗原(GM)检测:GM是主要的曲霉菌细胞壁成分,已被用于曲霉菌感染的诊断。本患儿血清GM检测阳性。

           本患儿既往体健,入院后检查体液免疫和细胞免疫功能正常,考虑为原发性真菌性肺炎。临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难,这些表现为非特异性,对病因无提示意义。早期CT表现未发现“晕轮征”,后期出现广泛空洞和“空气新月征”,这些表现提示考虑肺部曲霉菌感染。最后根据痰液、支气管肺泡灌洗液涂片和培养均发现曲霉菌,GM检测阳性确诊为急性侵袭性肺部曲霉菌感染。

           目前,侵袭性肺部曲霉菌感染的治疗药物有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑。对于本患儿,我们首先使用两性霉素B,0.1 mg/(kg·d)开始,1周内渐加至1 mg/(kg·d),治疗20天,患儿咳嗽减轻,体温下降之后,加用伏立康唑静点10天,口服1周。两性霉素B共使用2个月,患儿体温正常,咳嗽明显好转,复查胸片和CT提示肺部病变吸收好转,空洞缩小,改为伊曲康唑口服6个月,患儿无咳嗽,体温一直正常,X线胸片提示肺内病变完全消失。

           图1 X线片:双肺纹理粗多,毛糙,双肺散在结节影,双下肺可见斑片影
           图2 CT:双侧肺野广泛分布大小不等、形态不规则的厚壁囊性病变,以及结节和小斑片影

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