长期腹痛、间断便血、肝脾大、腹泻

患者男性 , 39岁 ,因间断腹痛 ,便血 31年 ,腹胀、腹泻、乏力 4年入院。

　　患者 5岁时脸色苍白 ,未予重视。 8岁时出现间断左下腹疼痛 ,不剧烈 ,间断解柏油样成型便或暗红色血便 ,无发热。在当地县医院检查发现其肝脾增大 ,重度贫血。全消化道造影未见异常 ;骨髓穿刺涂片示营养不良性大细胞性贫血。经输血、注射维生素Ｂ12、口服叶酸等治疗 ,贫血短暂好转后再次加重。患者 7岁时曾患肺结核 ,治疗半年痊愈。父母体健 ,患者有一妹有类似病史 ,儿时即有贫血、肝脾大 ,但较轻 ;一弟体健。

　　患者自幼起病 ,主要表现为慢性腹痛、便血。结合年龄和病史分析 ,常见的病因有 :肠道寄生虫感染、肠结核、炎性肠病 (ＩＢＤ)、肠道血管瘤、肠道憩室、肠道息肉等。钩虫、伤寒等肠道感染可引起腹痛和贫血 ,需做病原学检查排除这种可能。幼时有肺结核病史 ,应考虑肠结核的可能 ,但肠结核多伴有结核中毒症状 ,较少引起大量便血 ,所以诊断肠结核需要更多的证据。肠道息肉可引起腹痛、便血 ,需进一步做内镜检查。肠道血管畸形、憩室和ＩＢＤ有待进一步检查明确。肝脾肿大可能与髓外造血代偿性增生有关。骨髓穿刺涂片检查为营养不良性大细胞性贫血。从患者对治疗的反应结合其左下腹痛和便血症状分析 ,贫血原因不是单纯的维生素Ｂ12、叶酸摄入不足 ,可能还存在肠道疾病所致的吸收障碍。

　　患者 14岁时在我院第一次住院 ,住院期间间断排棕褐色大便 ,便前有明显腹部绞痛 ,多次查粪潜血阳性。血常规 :Ｈｂ 73～ 111ｇ/Ｌ ,ＷＢＣ、ＰＬＴ和肝功正常。腹部Ｂ超 (ＢＵＳ):肝肋下 5. 0ｃｍ ,脾肋下 1. 5ｃｍ。 2次全消化道造影发现第 6组小肠可疑憩室。结肠镜检查 :脾曲有 1个 2ｍｍ息肉 ,病理诊断为肠息肉。胃镜检查 (- )。小肠镜检查 :插至十二指肠降部 9 5ｃｍ ,发现 3- 4处点状出血斑。骨穿 :骨髓增生明显活跃 (反应性 )。眼科检查未见Ｋ -Ｆ环。转北京儿童医院行剖腹探查术 ,发现回盲部粗细不均 ,局部切除小肠 70ｃｍ ,我院病理科会诊病理切片 :符合克罗恩病(Ｃｒｏｈｎ’ｓｄｉｓｅａｓｅ)。服泼尼松 10ｍｇ/ｄ , 2个月后腹痛便血基本缓解 ,停服激素。

　　此次住院做了比较全面的检查 ,最后剖腹探查病理诊断为克罗恩病。全消化道造影和结肠镜检查未发现其余肠道存在病变。

　　出院后患者腹痛消失 ,大便黄色成形 ,能正常生活 , 30岁时结婚生 1子体健。 7年前排暗红色血便 1次 ,在当地医院多次复查Ｂ超提示肝脾大 ,Ｈｂ 50～ 60ｇ/Ｌ ,ＰＬＴ最低 50× 109 /Ｌ ,ＷＢＣ偏低。3年来腹胀 ,腹泻 5～ 20次 /ｄ ,稀糊样便 ,伴乏力、头晕、尿量减少 ,双下肢水肿。ＢＵＳ :门脉高压 ,大量腹水 ,腹水检查“基本正常”。多次大量输白蛋白后腹胀可减轻 ,服多种中药 ,上述症状无缓解。 1年多前再次排暗红色血便 ,考虑克罗恩病复发 (未做肠镜及造影 ),服泼尼松 5ｍｇｂｉｄ, 2个月 ,便血停止 ,但腹胀加重 ,腹泻 10次 /ｄ ,无血便。 2003年再次来我院门诊 ,查血常规 :Ｈｂ 23ｇ/Ｌ ,ＷＢＣ 2. 7× 109 /Ｌ ,ＰＬＴ 47× 109 /Ｌ。肝肾功 :ＡＬＴ正常 ,白蛋白ＡＬＢ 24. 5ｇ/Ｌ 35～ 55ｇ/Ｌ ,总胆红素ＴＢｉｌ正常 ;Ｃｒ 1. 75ｍｇ/ｄｌ <1. 5ｍｇ/ｄｌ。彩超 下腔静脉及肝静脉未见异常。以“肝硬化病因待查”第二次收住我院。

　　患者 20余年病情基本稳定 ,但发现肝脾大、重度贫血 7年。此次住院的主要原因是便血、腹水及双下肢水肿、肝脾大、血三系减低 ,突出的表现是重度贫血 ,Ｈｂ 23ｇ/Ｌ。贫血的原因可能为多因素 ,包括慢性失血、克罗恩病所致的造血原料吸收障碍 ,及肝硬化、脾亢所致。

　　体格检查发育不良 ,体型瘦小 ,营养差。神志清楚 ,面色灰暗 ,声音尖细 ,无胡须。贫血貌 ,巩膜无黄染 ,全身皮肤粗糙 ,双下肢色素沉着 ,未见肝掌、蜘蛛痣 ,浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸清 ,心界不大 ,心率 80/ｍｉｎ,律齐 ,心尖部ＩＩ级收缩期吹风样杂音。腹软、膨隆 ,未见腹壁静脉曲张 ,无压痛 ,肝触诊不满意 ;脾右肋缘下平脐 ,质韧 ,无触痛 ;移动性浊音 ( )。肛诊 (- )。

　　查体的初步印象是患者存在明显的生长发育不良 ,原因与自幼肠道疾病所致的消化吸收障碍、消化道失血有关。甲状腺功能低减可引起生长发育迟缓 ,但应伴有智力障碍 ,本例病人智力无异常 ,不支持甲状腺功能低减。大量的腹水和巨脾提示存在门脉高压症 ,慢性肠病可引起肝损害 ,但在克罗恩病基本稳定的情况下出现不好解释 ,患者年轻 ,应考虑遗传代谢性肝病 ,需进一步检查明确。

　　辅助检查血常规 :Ｈｂ 16～ 35ｇ/Ｌ ,ＷＢＣ 1. 57～ 3. 9× 109 /Ｌ ,ＰＬＴ 23～ 49× 109 /Ｌ ,为小细胞低色素贫血。 2次查外周血网织红细胞分别为 2. 63%和 3. 81%0. 5～ 1. 5%。尿、粪常规正常。

　　粪潜血 5次中 3次阳性。多次肝肾功能检查 :ＡＬＴ、ＡＳＴ均正常 ,Ｂｉｌ 0. 9 3～ 2. 32ｍｇ/ｄｌ,直接胆红素ＤＢｉｌ0. 57～ 1. 38ｍｇ/ｄｌ0～ 0. 20ｍｇ/ｄｌ ,总蛋白ＴＰ 4. 4～ 4. 72ｇ/ｄｌ 6. 0～ 8. 0ｇ/ｄｌ ,ＡＬＢ 2. 2～ 2. 7ｇ/ｄｌ,Ａ/Ｇ正常 ,Ｃｒ1. 75～ 1. 38ｍｇ/ｄｌ。ＥＳＲ 24ｍｍ/第 1ｈ。蛋白电泳 :α16. 4%1. 4%～ 1.5 %,Ａｌｂ 53. 2T. 0～ 65. 7%,α2、γ正常。Ⅳ型胶原 320ｎｇ/ｍｌ(<140ｎｇ/ｍｌ)。甲状腺功能Ｔ3<0. 4μｇ/ｍｌ 0. 66～ 1. 9 2μｇ/ｍｌ ,Ｔ4、ＦＴ3、ＦＴ4、ＴＳＨ正常。溶血全套正常。铁三项 血清铁 20μｇ/ｄｌ(80～ 180μｇ/ｄｌ),总铁结合力 187μｇ/ｄｌ(200～ 400μｇ/ｄｌ),铁饱和度 11. 0%(30± 5%)。血清叶酸、Ｖｉｔ.Ｂ12正常。血清铜氧化酶吸光度 0. 02(正常 >0. 12),血清铜正常。腹水 :白细胞 78/ｕｌ,黎氏反应 ( ),比重 1. 010;总蛋白 0. 8ｇ/ｄｌ,ＬＤＨ 47Ｕ/Ｌ ,ＡＬＢ 29 ｇ/Ｌ ,血 -腹水白蛋白梯度 5ｇ/Ｌ ,腹水找结核菌 (- )、细菌培养 (- )。血清自身抗体 (- )。感染学指标 :乙肝五项 :ＨｂｃＡｂ和ＨＢｅＡｂ( ),余阴性 ;ＨＩＶ -Ａｂ、ＨＣＶ -Ａｂ、ＴＢ -Ａｂ(- )、血细菌培养 (- )。肿瘤学指标 :ＡＦＰ -、ＣＡ125102. 49Ｕ/ｍｌ(<35Ｕ/ｍｌ),ＣＡ 19 9、ＣＡ 242、ＣＡ 50、ＣＥＡ均正常。腹平片 :中腹见多个短小气液平。小肠造影 :回肠可见多发狭窄 ,狭窄近端肠管扩张 ,符合克罗恩病表现。腹部ＢＵＳ 肝大、实质回声不均、胆囊壁增厚、胆囊多发结石、门脉扩张 1. 7ｃｍ <1. 4ｃｍ ,脾大 ;大量腹水 ,右肾囊肿。门脉彩超 :门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉内径增宽。腹部ＣＴ(平扫 增强 ):肝硬化 ,脾大、脾内蜂窝样改变 ,腹水 ,门静脉扩张 ,胆囊结石 ,胆囊慢性炎症 ,双肾多发囊肿。胃镜 :十二指肠球部多发息肉状隆起 ,慢性浅表性胃炎 ,Ｈｐ - ,贫血胃黏膜改变 ;病理 :十二指肠黏膜慢性炎症。结肠镜 :全结肠及回肠末段 10ｃｍ未见明显异常 ,病理 : (回肠末端 )小肠黏膜水肿及慢性炎症。骨穿 :增生尚可 ,Ｍ∶Ｅ =1. 39∶1,全片巨核细胞 1个 ,血小板少见。超声心动图 (ＵＣＧ)和心电图正常。眼科检查 :第一次Ｋ -Ｆ环 ( );第二次Ｋ -Ｆ环 (- )。

　　因该病例病情复杂 ,内科组织了有外科、儿科、神经科、眼科和放射科等多科参加的大查房 ,综合意见如下 :

　　1.患者为慢性病程 ,主要表现为腹痛、腹泻、便血、贫血、腹水和营养不良 ,结合既往手术病理结果和此次入院后的胃肠造影结果 ,克罗恩病诊断明确。

　　2.虽然患者临床表现有腹水、脾大、血三系减低和营养不良 ,血ＡＬＢ低 ,腹部ＣＴ提示肝硬化和门脉高压 ,但无Ａ/Ｇ比例倒置 ,γ球蛋白不高 ,无食管胃底静脉曲张。故可能存在慢性肝病但并非肝硬化。至于慢性肝病的原因 ,可能为克罗恩病或肝豆状核变性 (ＷＤ)。

　　3.ＷＤ诊断不肯定 ,因ＷＤ尚无以便血为首发症状的报道 ;一般ＷＤ病人 20岁时多有神经系统受累表现 ,该患者已 39岁仍无神经系统受累 ,因此不支持ＷＤ。患者的克罗恩病及小肠切除手术可影响蛋白及微量元素的吸收 ,血中蛋白及铜减低同样可造成铜蓝蛋白低 ,故血清铜氧化酶吸光度减低不足以证明ＷＤ的存在。眼Ｋ -Ｆ环检查结果与医生经验有关 ,可进一步复查。

　　4.脾的病变 :脾中强化的囊性不均低密度影考虑淋巴管囊肿不除外 ,脾梗塞可能性大 (特别是脾边缘指压样病变改变 ),淋巴瘤、转移瘤可能性不大。淋巴管瘤病有类似脾多发囊肿表现 ,需手术后病理进一步明确诊断。

　　下一步诊治 :进行家系ＤＮＡ分析、其他微量元素检查和尿铜及肝铜检查进一步除外ＷＤ ;手术切脾 (解决脾亢和诊断问题 )、探查小肠病变 (明确克罗恩病诊断和解决便血问题 )、切除胆囊 (解决胆囊结石问题 )、术中肝脏活检 (明确诊断问题 )。

　　患者接受剖腹探查术 ,术中见腹腔有大量腹水 (约 3000ｍｌ),脾明显肿大 ,达脐 ,可见其多个突出表面、大小约 1～ 5ｃｍ的囊肿 ,行脾切除。肝脏颜色正常 ,质地稍硬 ,取病理。探查小肠 ,距屈氏韧带 19 0ｃｍ以远小肠多个节段性狭窄 ,狭窄肠段之间肠管扩张 (直径 7～ 8ｃｍ)长 7～ 9ｃｍ ,有些狭窄带几乎闭死肠腔。回肠末端 20ｃｍ正常 ,结肠未见异常。将病变小肠切除 ,残留小肠约 1. 2米。胆囊壁呈慢性炎症改变 ,胆囊多发结石 ,切除胆囊。手术过程顺利。患者于术后 2周出现发热 ,最高 39℃ ,伴咳嗽、咯痰 ,予抗感染治疗后 1周体温降至 37. 5℃左右。手术后 1个月出院 ,出院时血常规 :ＷＢＣ 15. 1× 109 /Ｌ ,Ｈｂ 50ｇ/Ｌ ,ＰＬＴ 214× 109 /Ｌ。

　　术后病理报告 :肝活检病变符合肝结节性再生性增生。铜染色 (- )。脾脏内可见大量扩张的血腔及灶性髓外造血 ,符合脾紫癜。小肠黏膜急性及慢性炎症 ,局部黏膜坏死伴小溃疡形成 ,黏膜下血管充血、水肿 ,局部纤维组织增生 ,不除外克罗恩病。慢性胆囊炎 ,胆囊结石。

　　根据手术及病理结果分析如下 :

　　1.克罗恩病 :术后病理显示为小肠跳跃性、节段性病变 ,肠腔狭窄、溃疡形成。镜下病理虽未见克罗恩病的特征性改变 (肠壁全层炎和非干酪坏死性肉芽肿 ),但仍可确定是克罗恩病。因既往未正规治疗该病 ,加之该病迁延、易复发的特性 ,导致患者长期迁延不愈的病程。

　　2.肝脏病变 :肝脏病理活检为肝结节性再生性增生 ,无纤维化 ,故不诊断肝硬化。任何慢性消耗性疾病或肠疾病均会出现这种非特异性肝脏改变。肝细胞缺氧、肿胀 ,肝小叶结构发生改变 ,导致门脉血回流不畅 ,压力升高 ,所以存在门脉高压 ,加之明显的低蛋白血症 ,引起脾大、腹水。所以肝脏病变由克罗恩病所致。

　　3.ＷＤ的问题 :曾发现角膜Ｋ -Ｆ环 ,血清铜氧化酶吸光度减低 ,诊治过程中曾怀疑ＷＤ。但ＷＤ难以解释病程全貌 ,再次请眼科会诊否认了角膜Ｋ -Ｆ环。克罗恩病及部分小肠切除可影响蛋白质及微量元素的吸收 ,血中蛋白及铜减低同样可造成铜蓝蛋白低 ,故血清铜氧化酶吸光度减低也不足以证明ＷＤ的存在。术后病理肝脏标本铜染色 (- ),否定了ＷＤ。由此看出 ,角膜Ｋ -Ｆ环的识别存在眼科医生的经验问题 ,因此应防止误导ＷＤ的诊断。

　　4.脾脏病变 :病理检查排除了脾脏淋巴瘤的可能 ,脾大可能是因自幼长期重度贫血 ,导致髓外造血代偿性增大。另外 ,病理结果虽未发现脾亢 ,但脾紫癜同样可以造成类似脾亢的全血细胞减少现象。5.贫血 :原因为综合性 ,慢性消耗性疾病、营养状况差、长期反复便血导致缺铁和脾脏病变 ,均可导致贫血。

　　出院 3个月后电话随访 ,病人体力较入院前改善 ,腹胀和双下肢水肿减轻 (间断服用利尿剂 ),食欲好转 ,体重增加 5ｋｇ。

　　点评

　　患者幼年起病 ,间断腹痛 ,便血 31年 ,腹泻、脾大 4年。入院时Ｈｂ仅 23ｇ/Ｌ。我们开始考虑克罗恩病合并肝硬化 ,肝硬化可能是肝豆状核变性所致。通过检查和分析 ,考虑是克罗恩病所致的慢性肝损害 ,手术病理证实了术前的诊断。