发热、消瘦、肝脾大

病历摘要

患者,男,50岁,因“间断发热、食欲下降1年半,消瘦3月”入院。

患者于2004年5月出现食欲下降,发热,体温高达38℃~39℃,伴畏寒、全身乏力、腹胀、全身肌肉酸痛。我院查血白细胞(WBC)8.08×109/L(正常值4.0~10.0×109/L),中性粒细胞(N)86.2%(正常值50%~75%),血红蛋白(Hb)114 g/L(12~16.5 g/L),血小板(PLT)45×109/L(正常值100~350×109/L),血γ谷氨酰转肽酶(GGT)138 U/L(正常值10~50 U/L),碱性磷酸酶(ALP)183 U/L(正常值27~107 U/L),余肝肾功能正常;乙肝5项:HBsAb、HBcAb(+),余(-),其他噬肝病毒标志物HAV-Ab、HCV-Ab、HEV-Ab、HIV-Ab均(-)。患者发热约持续1个月,体温可自行降至正常。2005年9月患者再次出现上述表现。

既往史

患者有冠心病史4年,接受了经皮冠脉腔内成形术(PTCA)+支架置入术,患高血压病20余年,高脂血症4年。发现血糖增高4年。

个人史

吸烟20支/日×20年,饮白酒150~200 ml/周×20年。

入院查体

T 38℃,慢性病容,贫血貌,皮肤黏膜无黄染,无蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未及肿大。心肺(-)。腹膨隆,腹围96 cm,腹壁静脉显露,血流方向向上,肝肋下8 cm,剑下5 cm,质硬,表面光滑,脾肋下8 cm,质韧、硬,移动性浊音(+)。双下肢不肿。

诊治经过

患者,中年男性,慢性病程,主要特点为慢性消耗性疾病的症状,明显的消瘦,乏力,曾有间断发热,肝脾显著增大。因此考虑有以下几种可能:①肿瘤:主要考虑肝癌,患者腹壁静脉显露,肝大,质硬,应查血甲胎蛋白(AFP)及行腹部B超及CT检查,同时应注意门静脉是否有继发血栓及瘤栓,从而解释患者较为明显的门脉高压征象。其他腹腔肿瘤转移至肝脏,如胃肠、胰腺肿瘤等,可行糖抗原(CA)系列、内镜及影像学方面的检查寻找证据。血液系统恶性肿瘤淋巴瘤和白血病,可有消耗症状伴肝脾肿大,需要进一步做骨穿证实。②慢性感染:结核病可表现为发热、消瘦,肝脾肿大,但患者在整个病程中没有明显的结核中毒症状,应进一步寻找结核证据。其他感染如伤寒、疟疾等,该患者无疫源地旅居史,可做相应的实验室检查排除。③免疫系统疾病:患者为中年男性,无典型的临床症状,目前暂不考虑。

入院后患者有不规律发热,T 37℃~38℃,最高达38.5℃。入院后检查:WBC (4.07~6.38)×109/L,N 84.1%~90.2%,Hb 74~88 g/L ,PLT(30~67)×109/L;尿常规、便常规+便隐血(OB)(-)。肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶(ALP)210~ 678 U/L,γ谷氨酰转肽酶(GGT)108~212 U/L,总胆红素(Tbil)1.64 mg/dl(0.3~1.3 mg/dl),直接胆红素(Dbil)0.74 mg/dl(0.1~0.5 mg/dl),白蛋白(ALB)2.9 g/dl(正常值3.5~5.1 g/dl)。C反应蛋白(CRP)7.79~10.5 mg/dl(正常值<2.5 mg/dl);血沉(ESR)64~67 mm/h(正常值男<15 mm/h)。肿瘤标志物:CA系列、AFP和前列腺特异性抗原(PSA)均正常。