多发皮赘、腹痛、腹泻

皮肤病变表现为多形性肿瘤。耳部周围、颈部增生性的顶端角化、周边光滑的圆形小丘疹,是典型多发性外毛根鞘瘤(图1);上下唇均可见圆形小丘疹,灰白色,呈鹅卵石样改变,一般是纤维增生造成的黏膜表现;口唇内侧息肉状改变为纤维瘤样改变;掌跖部位、足底可见多发灰黄色角化性丘疹,中间有脐窝,手部也是非常明显的角化性丘疹。活检病理:角化过度,表皮乳头样增生,颗粒层、棘层增厚;结合临床,符合疣状肢端角化症。腋下皮赘为软纤维瘤。

以上表现符合Cowden综合征三联征:面部多发性结节(多发性外毛根鞘瘤)、口腔黏膜纤维瘤、肢体远端点状角化症。临床诊断:Cowden综合征。

胃镜:食管、胃、十二指肠多发息肉(图3),病理诊断:胃及小肠黏膜呈慢性炎症改变。结肠镜:结肠息肉病(图4),病理诊断:增生性息肉,为错构瘤性病变(图5)。小肠造影:胃、回肠多发息肉,空肠、盲肠及升结肠可疑息肉;十二指肠降部小憩室。以上检查发现全消化道多发增生性、错构瘤性或炎性息肉。

胃肠道息肉性病变有多种,该患者病理表现主要是错构瘤性病变,可排除腺瘤性息肉病。错构瘤性病变中有Peutz-Jeghers综合征,一般有口腔黏膜和肢端掌面色素沉着,息肉病理具有特征性,除了正常的黏膜腺体,黏膜平滑肌中穿插着呈树枝状的腺体,可排除。息肉病理支持3种病变:幼年性息肉病、Cowden综合征和Cornkhite-Canada综合征(CCS),上述病变不能仅靠结肠病变来鉴别,还需结合临床症状、累及器官、病损部位或分子生物学染色体检查等方法。

幼年性息肉病:好发于10岁以下儿童,为常染色体显性遗传病,息肉数平均25~40颗,息肉可见于全消化道或局限在结肠;Cornkhite-Canada综合征[即胃肠道息肉病-皮肤色素沉着-秃发-指(趾)甲萎缩综合征]:病因不明,多认为是后天获得性、非遗传性疾病,高发于31~86岁,80%患者年龄> 50岁,临床特征包括①弥漫性胃肠道息肉;②有外胚层病变;③无家族史;④成年发病;其主要临床表现为腹泻(约占92%)、腹痛(约占80%)和体重下降(100%)。本病外胚层病变最具特征的体征是指(趾)甲萎缩脱落、须发脱落和皮肤色素沉着,其发生率分别约为91%、90%和87%。该患者的临床表现与CCS不符。

根据皮肤黏膜特征性改变,消化道错构瘤,及合并其他多脏器肿瘤,如甲状腺多发实性结节、胆囊多发息肉、肝多发转移灶、肠系膜占位、左臂血管瘤以及其他未知肿瘤的表现,考虑诊断Cowden综合征(多发错构瘤综合征)可能性大。

Cowden综合征皮肤黏膜病变的发病率达90%~100%,往往在20岁之前已经很典型,亦可有脂肪瘤及血管瘤。33%~45%的患者有胃肠道息肉,也可有乳腺、甲状腺及女性生殖器官的良、恶性肿瘤。为常染色体显性遗传,致病基因不清楚,与PTEN基因(10q23)突变似有一定相关性,多见于外显子5、7、8。

Cowden综合征皮肤黏膜病变及胃肠多发息肉目前尚无特殊疗法,治疗目的多是为了纠正患者的全身状况,可予以肠内、肠外营养,纠正患者的营养不良、电解质失衡和微量元素缺乏等。抗生素及类固醇对部分患者缓解症状有效。由于本病息肉累及范围广而不规律,单纯手术不能切尽息肉,故手术治疗仅限于有并发症者,如:①长期腹泻和便血经治疗后症状不缓解者;②发生消化道穿孔、肠套叠和肠梗阻者;③怀疑息肉癌变者。Cowden综合征多伴侵袭性乳腺癌及内分泌肿瘤,胃肠道息肉存在潜在恶变可能,因此需密切随访患者及家属有否乳腺、胃肠道、甲状腺和甲状旁腺等内分泌器官的病变。