• 腹胀5年，加重伴双下肢水肿3个月

    • 作者:  来源:  日期:2007-4-15 21:00:43
    • {患者男，72岁。因腹胀5年，加重伴双下肢水肿3个月，于1998年3月26日入院。患者于1993年起无明显诱因出现腹胀，伴乏力、纳差、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、呕血、黑便。入院前2个月曾在当地医院给予一般的护肝治疗后症状稍好转。3月23日感腹胀加剧，伴双下肢水肿，气促，尿少而入本院治疗。既往有糖尿病史，无结核、肝炎及丝虫病等传染病史，否认外伤及手术史。

      　　体检：T36.7℃，P92次/分，R19次/分，BP15/10kPa（1kPa=7.5mmHg）。神志清楚，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，有肝掌，未见蜘蛛痣。颈软，颈静脉无怒张。肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大。右下肺呼吸音低，未闻及干湿性音。心律齐，未闻及杂音。腹部高度膨隆，腹围111cm，可见腹壁静脉怒张。肝脾触诊不满意，腹水征阳性，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿，腱反射正常，病理反射未引出，无扑翼样震颤。

      　　实验室检查：红细胞3.58×1012/L，血红蛋白130g/L，白细胞5.9×109/L，中性0.68，淋巴0.23，血小板126× 109/L。尿常规正常。粪便潜血（+～+++）。凝血酶原时间（PT）17.8s（对照13.2s）。HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg (-)，HBeAb(-)，HBcAb(+)，hBcAb-IgM(-)，HCV-Ab(-)。甲胎蛋白(AFP)＜10μg/L，癌胚抗原7.0　 μg/L。血氨201μmol/L。总胆红素8.3μmol/L，直接胆红素1.4μmol/L，间接胆红素6.9μmol/L。ALT40IU/L， AST48IU/L，γ-氨酰转肽酶(γ-GT)72IU/L，碱性磷酸酶(AKP)126iU/L，K+3.26mmol/L，Na＋ 140.7mmol/L，Cl－110.7mmol/L，Ca2+2.21mmol/L，pH7.42。尿素氮6.9mmol/L，肌酐 85μmol/L，血糖8.6mmol/L。总蛋白69.2g/L，白蛋白28.2g/L，球蛋白40.9g/L，A/G=0.6。血沉17mm/1h。 4次未找到外周血微丝蚴。抗结核抗体阴性，pPD阴性。腹水常规：乳糜状，白色不透明，放置12h后不分层，不凝固。乙醚及苏丹Ⅲ乳糜试验均呈阳性，李凡它试验阴性，比重1.014，白细胞30×106/L（30个/mm3），腹水总蛋白36.2g/L，腹水涂片未查见抗酸杆菌及瘤细胞，3次腹水培养无细菌生长，腹水结核杆菌pCR检测呈阴性。尿乳糜试验阴性。

      　　辅助检查：胸部X线片：右肺少量胸腔积液，右下肺盘状肺不张。心电图示：交界性心动过速，肢体导联低电压。上消化道钡餐示：（1）胃底、食管中下段轻度静脉曲张，
      （2）下段食管压力性憩室，（3）主动脉硬化，（4）腹水征象。下腔静脉造影未见异常。b超示：（1）肝硬化，（2）大量腹水，（3）脾略大，门脾静脉扩张，（4）胆囊壁水肿，胆囊结石，（5）双肾未见结石。胃镜示：（1）中度食管静脉曲张，（2）糜烂性十二指肠炎，（3）中度红斑性胃窦炎伴糜烂。腹膜活检示：少量纤维结缔组织增生，未见肿瘤。CT示：（1）右下肺盘状肺不张，（2）肝硬化，肝叶比例失调，左叶及尾状叶显著代偿性增大，肝脊柱间隙消失。大量腹水，慢性胆囊炎并结石，盆腔脏器未见异常。腹腔淋巴造影示：右髂内淋巴管中段不全性梗阻；胸导管梗阻。双下肢淋巴γ闪烁照相示：双侧淋巴管通畅，但回流均较为缓慢。

      　　入院后给予护肝，抗感染，利尿，降糖，补充血浆及白蛋白，维持水、电解质平衡及反复腹腔穿刺抽液等治疗。患者腹水顽固不退，均为乳白色液体，给予正规抗结核诊断性治疗3周及海群生抗丝虫治疗无效。腹胀、双下肢水肿仍未缓解，腹部高度膨隆，腹围117cm。5月24日复查血电解质、血常规均正常，血清总蛋白65.2g/L，白蛋白40.4g/L，球蛋白24.7g/L，A/G=1.6，PT15.5s，血氨54μmol/L，血清总胆红素 27μmol/L，直接胆红素11.7μmol/L，间接胆红素15.3μmol/L，ALT31IU/L，AST36IU/L，γ-GT68IU/L，尿素氮9.5mmol/L，肌酐104μmol/L，血糖5.4mmol/L。

      　　根据患者病史、体征、实验室以及辅助检查结果分析，目前诊断明确的疾病有：（1）肝硬化失代偿期，（2）胆囊炎、胆石症，（3）糖尿病Ⅱ型。该患者的特殊之处是腹水呈乳糜性，同时治疗上有一定困难。顽固性乳糜性腹水少见，主要发生于下列疾病：（1）丝虫病：是一种蚊媒传染病，慢性期可形成肉芽肿堵塞淋巴管，造成乳糜性腹水、下肢及阴囊象皮肿，同时伴有乳糜尿，但一般无肝病改变，本例无下肢及阴囊象皮肿，外周血连续4次均未查见微丝蚴，尿乳糜试验阴性，不支持丝虫病。（2）外伤、手术造成损伤或疤痕形成而阻塞或压迫胸导管与乳糜池，造成乳糜性胸水或腹水，但本例无外伤史及手术史，可排除这种可能性。（3）布-查综合征：当肝静脉或肝静脉入口处的下腔静脉发生梗阻时，可造成淋巴液自肝包膜处溢出，参与腹水的形成，这类病人常有明显的门脉高压表现，可有肝区疼痛、脾大，易发生上消化道大出血，与本例的临床及影像学表现不符，况且下腔静脉造影时未见肝静脉及下腔静脉梗阻的征象，因此可以排除。（4）结核病：有2种情况可以引起乳糜性腹水：一是结核性腹膜炎；二是淋巴结结核，造成淋巴管阻塞。但本例并无结核的实验室依据，抗结核诊断性治疗的结果亦不支持该病诊断。（5）恶性肿瘤：多见于腹腔内恶性肿瘤，如淋巴瘤、肝癌、胰腺癌等，可通过对淋巴管的阻塞及压迫造成乳糜性腹水。本例患者病情进展缓慢，无恶液质，血清肿瘤标志物及影像学检查均无腹腔恶性肿瘤的依据，故可能性不大。（6）肝硬化：肝硬化导致乳糜性腹水者虽然罕见，但国内外已有报道。它可以通过肝硬化结节压迫胸导管而产生乳糜性腹水，亦有人认为与肝硬化所致的门脉高压症有关。本例经乙肝标志物、血清生化及影像学检查证明符合门脉性肝硬化，极有可能是因肝硬化而代偿性增大的尾叶压迫胸导管导致乳糜性腹水。
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