反复发热、咳痰带血、CD低下

病历摘要

患儿男,9岁9个月,因“间断发热、咳嗽10个月”于2006年2月入院。

入院前10个月患儿开始出现间断发热,体温最高39℃、伴咳嗽、咯痰,痰中带血丝等,当地医院诊为肺炎,抗感染治疗后体温正常,咳嗽好转。半个月后再次出现发热,咳嗽加重,痰中带血丝,当地予原治疗后未见好转,并出现胸闷,乏力。4个月前咳血一次,色鲜红,伴便血(具体量均不详),在当地医院对症治疗后好转,此后咳嗽时轻时重,并间断发热。入院前6天,患儿再次出现发热,体温最高39℃,咳嗽加重,于当地医院行肺CT检查示:两肺支气管扩张合并感染,遂入我院。

患儿为足月顺产,生后母乳喂养,智力发育正常,体力发育较差。生后有反复上呼吸道感染史,3岁后有反复支气管肺炎病史。

入院查体 体重24.5 kg,身高133 cm,体温37.5℃,呼吸20次/分,脉搏110次/分,血压100/65 mmHg,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染、无皮疹,浅表淋巴结未及肿大。双上臂卡疤不明显,咽充血,双扁桃体不大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主。心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾(+)。

实验室检查 血常规:白细胞10.55×10⁹/L,中性67.9%,淋巴25.9%,嗜酸0.9%,红细胞4.47×10¹²/L,血红蛋白125 g/L,血小板255×10⁹/L;尿常规、便常规、血生化、心肌酶、血气分析均正常;血沉36 mm/h(复查12 mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2 mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心率,大致正常心电图;心脏彩超、腹部B超均正常。

X线胸正位片(图1):两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影不大,双膈(-)。印象:支气管周围炎,肺内少许间质改变。

肺CT(图2):两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管周围可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上、下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高。肺门区未见病灶。诊断为:支气管炎和支气管周围炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主。

支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄、苍白,无典型肺含铁特点。各叶、段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好。诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;

痰培养:白色念珠菌10%,正常菌群90%;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰、肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞。

肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦黏膜明显限局性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。

电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。

Ig系列正常; CD系列(第1次):CD₃ 89.3%,CD₄ 7%,CD₈ 76.2%,B-C 4.7%,NK-C 1.5%,CD₄/CD₈ 0.09;(第2次):CD₃ 94.7%,CD₄ 4%,CD₈ 85.6%,B-C 2.1%,NK 2%,CD₄/CD₈ 0.04。(正常值:CD₃ 55%~82%,CD₄ 25%~57%,CD₈ 14%~34%,CD₄/CD₈ 1.57,B-C 9%~29%,NK 7%~40%)