血尿、腰腹痛

病历摘要

患者女性,67岁,因“肉眼血尿,左侧腰腹痛1天”来我院急诊。患者当日晨起后无明显诱因排鲜红色全程肉眼血尿,左腰部及左下腹阵发性绞痛,自服去痛片疼痛不能缓解。伴恶心,呕吐胃内容物,不发热。

讨 论

肉眼血尿和腰腹痛将鉴别诊断的范围缩小到泌尿系统疾病。首先考虑常见病泌尿系结石。血尿和疼痛是泌尿系结石的突出表现,其疼痛多局限于一侧腰腹部,性质为绞痛或隐痛,阵发性或持续性,可向会阴或大腿内侧放射。患者的疼痛特点符合典型的肾绞痛,恶心呕吐可能是输尿管梗阻后反射性迷走神经兴奋的表现。进一步的病史采集和查体应重点围绕泌尿系结石进行。

患者否认既往有类似症状,无特殊饮食嗜好,很少饮茶。有高血压和2型糖尿病多年。

查体:T 36.7℃,P 105次/分,R 24次/分,BP 170/90 mmHg。神清,痛苦貌,全身皮肤散在淤斑,心肺(-),腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及。左肾区叩痛(+)。

虽然病史和查体没有提供进一步证据,但泌尿系结石仍是第一考虑。老年人还应警惕泌尿系肿瘤,因为全程肉眼血尿也是肾癌,输尿管癌或膀胱癌的常见症状。肾或输尿管肿瘤所致的凝血块可阻塞输尿管,引起肾绞痛。但皮肤淤斑不能用泌尿系统疾病解释,应当考虑到有可能存在系统性出血性疾病,肉眼血尿和疼痛只是其在泌尿系统的表现。

实验室检查:血白细胞(WBC) 5.98×10⁹/L,中性70.4%,血红蛋白(Hb) 117 g/L,血小板(Plt)302×10⁹/L;尿比重(SG)1.025,WBC 15个/μl,RBC 200个/μl;尿沉渣红细胞镜检100%正常形态。肝肾功能正常;凝血酶原时间(PT) 12.5s(正常值10.9~13.6 s),国际标准化比值(INR) 1.02(0.88~1.12),活化部分凝血活酶时间(APTT) 87.1 s(20.90~34.60 s),纤维蛋白原(FBG)4.34 g/L(1.88~4.35 g/L),D-二聚体正常。腹平片未见结石影。腹部超声:左侧肾盂分离1.2 cm,上段输尿管扩张。未见结石征像,膀胱内有1.3 cm×0.6 cm大小中低回声,随体位变化而移动,结合临床考虑为血块。腹部CT:双肾(-),左侧肾盂积水,上段输尿管扩张,肝脏、胆囊、脾脏、胰腺及肾上腺未见异常。

各项检查未能证实泌尿系统肿瘤或结石的诊断。膀胱内有血块,左肾盂及输尿管扩张,表明疼痛很可能为血块阻塞输尿管所致。患者有皮肤淤斑,肉眼血尿,APTT明显延长,高度提示存在某种系统性出血性疾病。诊断思路从泌尿系统扩展至全身。

患者在急诊留观期不断出现新发皮肤淤斑及皮下血肿。由于疼痛剧烈,多次予盐酸曲马多镇痛。用药后腹痛可缓解,但恶心呕吐明显加重,伴眩晕、头痛,不敢睁眼,站立不稳。

查体:BP 200/70 mmHg,HR 85次/分,瞳孔等大等圆,对光反射正常,无眼震。四肢感觉及活动正常,生理反射存在,病理反射未引出。

有出血性疾病的患者出现头晕、头痛等症状时首先要排除颅内出血,应立即行头颅CT检查。若CT阴性,则最有可能是镇痛药的副作用。曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药,该药与阿片类受体结合能力较弱,主要通过抑制神经突触细胞摄取去甲肾上腺素,阻断感觉神经传导的方式达到镇痛目的。头晕,恶心,呕吐是该药常见的副作用,尤其易发生于老年人。