发热、头痛、眼眶痛、腰痛

病历摘要

患者,男,53岁,老挝居民,因间断高热4天就诊。

患者4天前在疲劳、受凉后出现高热,最高体温40℃,寒战,以夜间最为显著。额顶部及枕部钝痛,咳嗽,咳少量白色黏液痰,伴有眼眶痛、腰痛,尿少(400 ml/d)。无咽痛、流涕、鼻塞,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻。就诊于我院急诊科。查体:BP 80/60 mmHg,心率 90次/分钟,巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈无抵抗。心肺(-)。腹平软,肝脾未及,肝区触痛(+),肾区无叩痛,移动性浊音(-)。下肢无水肿。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。

诊治经过

患者急性起病,表现为高热寒战、咳嗽咳痰,伴头痛、眼眶痛、腰痛、低血压、少尿、巩膜黄染。患者受凉后出现发热和上呼吸道症状,病程短,考虑病毒致急性上呼吸道感染,但患者病情较重,上呼吸道感染难以解释疾病全貌。另外,要考虑流行性出血热,流行性出血热是是由鼠类携带和传播的汉坦病毒(Hantaan Virus)引起的乙类传染病,国际上统称为肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS),临床表现为发热、低血压、肾脏损害、出血(醉酒貌等)、三痛(头痛、眼眶痛、腰痛)等。患者存在高热寒战、头痛、眼眶痛、腰痛、低血压、少尿,高度怀疑有流行性出血热的存在,而患者无皮肤、黏膜及其他部位明显出血现象,不支持流行性出血热的诊断。需要追问流行病学史,查特异性流行性出血热抗体以明确。

患者由老挝至北京学习近2周,老挝当地有流行性出血热、疟疾流行。患者有疟疾病史。1个月前曾在农村居住,当地有老鼠。

辅助检查:血白细胞(WBC)8.77×10⁹/L[正常值(4.0~10.0)×10⁹/L],中性粒细胞(N)84%(正常值50%~70%),血红蛋白(Hb)125 g/L,血小板(Plt)58×10⁹/L[正常值(100~300)×10⁹/L]。血涂片:血片取材不佳,红细胞形态无法辨认;异型淋巴细胞6%,可见大血小板。血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)154 U/L(正常值<40 U/L),总胆红素(TBil)2.83 mg/dl (正常值0.3~1.3 mg/dl),直接胆红素(DTBil)1.77 mg/dl(正常值0.1~0.5 mg/dl),肌酐(Cr)2.51 mg/dl(正常值0.6~1.5 mg/dl),尿素氮(BUN)30.9 mg/dl(正常值3.0~20 mg/dl)。凝血酶原时间正常。尿蛋白 1.0 g/L,尿胆原66 μmol/L,胆红素中量。X线胸片:双下肺纹理模糊,双侧肋膈角欠清。腹部B超:脂肪肝。

患者出现白细胞不高,血小板减少,异型淋巴细胞增多,肝细胞有损害,尿蛋白阳性,肌酐增高。综合以上情况考虑:①流行性出血热 患者有近期农村居住史(可疑老鼠接触史),当地为流行性出血热流行地区,目前为流行性出血热流行季节,本次起病急骤,存在高热、寒战、三痛、血小板减少,有肾脏损害,考虑流行性出血热可能性大,目前临床分期为发热期、低血压期、少尿期交叉重叠存在,故给予降温、保肝、补液、升压等对症支持治疗;②其他病毒感染 包括EB病毒、巨细胞病毒(CMV)等,可查TORCH(病毒感染的诊断)、EB病毒抗体、CMV-pp65等明确;③疟疾复发 患者既往有疟疾病史,但本次发热无典型的周期性、间歇性发作特点,无贫血、脾肿大,血涂片中未见疟原虫,暂不考虑本病。