发热、头痛、眼眶痛、腰痛

患者已高热7天,虽然给予丙种球蛋白、糖皮质激素及保肝治疗,但疗效不明显,临床治疗遇到困难。考虑是否为疟疾复发?患者既往有疟疾病史,又有寒战、高热及肝肾损害,且患者无出血倾向,短期内血红蛋白下降20 g/L,考虑有大量红细胞破坏,高度怀疑疟疾。可再次联系骨髓室寻找疟原虫,原则上找到疟原虫后再进行抗疟治疗。

骨髓穿刺回报(图1):骨髓增生活跃,粒系各阶段比例及形态大致正常。红系中幼红细胞比例增高,余各阶段比例及形态大致正常。红细胞轻度大小不等,部分中心淡染区扩大,部分红细胞中可见疟原虫(环状体)。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。全片见巨核细胞22个,其中幼稚巨核2个,颗粒巨核15个,裸核5个,血小板较少。高热时血涂片可见疟原虫(图2)。

至此,临床确诊:间日疟复发,感染性中毒性休克。

确诊后给予双氢青蒿素治疗,第1天 120 mg 口服,第2~7 天60 mg qd口服,并隔离、灭蚊。

患者接受抗疟治疗3天后停用多巴胺,血压维持正常,发热减退。复查血WBC 9.12×10⁹/L,N 39.4%,Hb 84 g/L,Plt 162×10⁹/L。ALT 64 U/L,TBil 0.96 mg/dl,DBil 0.07 mg/dl,Cr 1.01 mg/dl,BUN 0.2 mg/dl,ALB 2.7 g/dl。

患者接受抗疟治疗后,体温恢复正常,血小板、肝肾功能有所好转,治疗有效。继续给予抗疟治疗及对症支持治疗。

疟疾中血小板减少多见于恶性疟原虫感染,在本例中能否用间日疟感染解释呢?复习文献发现,在印度、巴西、委内瑞拉、中国等地有报告间日疟合并血小板减少的病例。统计116例间日疟患者中,75例(65%)出现血小板减少,43%为重度血小板减少,抗疟治疗后好转,25%的患者接受抗疟治疗后仍有轻度血小板减少。间日疟和恶性疟感染引起骨髓生成障碍已被除外,有些研究表明,恶性疟原虫抗原引起的免疫复合物导致脾内的巨噬细胞破坏血小板,这种机制在间日疟尚未被证实。间日疟相关的血小板减少免疫机制仍需进一步研究。

讨 论

典型的间日疟诊断并不困难,但由于患者多在早期就诊,为疟疾发作早期,疟原虫在体内发育不同步,在不同时间有不同数量的裂殖子侵入红细胞,或者另外混合感染多种疟原虫,使疟疾发作呈不典型性,这给临床诊断带来一定的困难。

本例患者最初表现为弛张热型,存在肝肾功能受损、头痛、腰痛、眼眶痛等不典型表现,无寒战、高热、大汗、贫血、脾大等疟疾典型表现,临床很难考虑到疟疾的诊断。因此,当治疗效果不明显时,需重新审视诊断是否正确,若有疟疾流行病学史的发热患者,要在发冷期及发作6小时内多次查血涂片,以免误诊误治。

点 评

患者入院时的临床表现酷似流行性出血热,这是住院医师在急诊常能见到的传染病,不易漏诊。疟疾在北方很少见,加之临床表现不典型,所以住院医师在诊断过程中感悟颇深。我想再强调的是,对于可疑传染病,流行病学史是非常重要的,随着门户的开放和交通的便捷,临床遇到任何区域性流行病患者都是有可能的。(刘晓红)