• 无诱因发热5天

    • 作者:  来源:  日期:2008-4-30 14:10:31
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    • 患者男性,34岁,主因“发热5天”于2007年9月13日入院。

      患者于5天前无诱因发热,体温最高达40℃,服解热镇痛药可出大汗退热到37℃。3~4小时后体温复升到39~40℃,伴有头痛、头晕、思睡、肌肉酸痛,偶有寒战。3天前出现恶心,非喷射样呕吐,为胃内容物;有纳差、腰痛、尿痛,尿色加深如深茶色,尿量约800~1000 ml/24小时。

      门诊检验血常规示WBC 3.5×109/L,中性82.4%,淋巴13.8%,Hb 148 g/L,Plt 28×109/L,尿常规: 蛋白质(2+),隐血(3+),亚硝酸盐阳性,比重1.025,酸碱度5.5,糖阴性,酮体(2+),尿胆原(2+),尿胆红素(+),镜检红细胞3-5/HP。外周血涂片未见疟原虫,为进一步诊治收入院。

      患者自发病以来精神、食欲、睡眠差,12天前从非洲尼日利亚返回北京,在当地野外工作3个月,当时无发热,未用预防疟疾药物(当地流行疟疾)。

      入院查体

      体温40 ℃,脉搏100次/分,呼吸24次/分,血压85/60 mmHg,急性热病容,神志清。面部和上胸部皮肤充血,右前胸乳头外侧可见2条索状出血点,长度约3~4 cm。双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结,质软,活动可,无触痛。球结膜充血,无水肿,巩膜无黄染。耳鼻无异常,软腭可见数个针尖样出血点,咽部充血,双扁桃体Ⅱ度大,无脓点。颈无抵抗。心、肺未见明显异常。腹部平软,肝脏和脾脏肋下未触及,双肾区有叩痛,双侧膝腱反射对称引出,双侧克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

      入院当天急查胸片未见异常,动脉血气分析呈呼吸性碱中毒。血生化:丙酸转氨酶(ALT) 47 IU/L,天冬氨酸转氨酶(AST)62 IU/L,总胆红素(Tbil)52 μmol/L,直接胆红素(Dbil)8 μmol/L,肌酐(Crea)93 μmol/L,尿素(Urea)5.80 mmol/L,K 3.63 mmol/L,碳酸氢根25.40 mmol/L。

      初步诊断 发热待查,病毒性出血热、疟疾、败血症均不除外,立即行相应检查。

      进一步检验

      肾综合征出血热抗体阴性,血培养(厌氧培养和需氧培养)阴性。复查外周血涂片可见疟原虫。进一步行快速抗原检测发现为恶性疟和间日疟混合感染。立即予抗疟疾药物蒿甲醚注射液控制发作,双氢青蒿素+磷酸哌喹片(科泰复)防止复发。经上述处理后,患者体温和血小板恢复正常。患者在住院期间尿量减少,血肌酐升高,为急性肾功能衰竭的表现,给予碱化尿液、调整水、电解质、酸碱平衡,患者肾功能渐恢复正常出院。

      讨论

      疟疾是疟原虫感染引起的寄生虫病,蚊虫叮咬传播,主要流行于热带和亚热带,北京无本地发病病例。临床以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗缓解为特点,贫血、脾肿大常见,外周血涂片找到疟原虫可确诊。结合该患者流行病学史、典型临床表现和实验室检查,诊断难度不大。但是患者如果在非流行区(如北京)就诊,症状不典型(疟疾早期或者恶性疟发作),接诊医师若不注意询问流行病学史时,容易误诊或者延迟诊断。因此详细询问流行病学史显得非常重要。

      另外,疟原虫在血液中间断存在,因此一次外周血涂片阴性不能除外疟疾,高度疑诊时应该重复检测。此患者经实验室确诊为恶性疟原虫和间日疟原虫感染,出现急性肾衰竭,考虑为重型疟疾。因为诊断和治疗及时,患者得以康复出院。
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