多汗、头晕、心悸、伴颈部肿物

病历摘要

患者女,37岁。因多汗2年,伴头昏、心悸1年,加重3天入本院外科。患者于2年前开始时常出现多汗,伴易饥饿感,由于无其他不适感未引起患者的重视。1年前患者除上述症状外,还出现头晕、心悸,劳累时多汗、四肢无力明显,到当地医院检查,发现血压高150/110 mmHg,开始规则服用“硝苯地平、卡托普利及氢氯噻嗪”等药物,但血压一直控制不理想,平时血压波动在130~170/100~110 mmHg。入院前3天无明显诱因,患者突感头痛、心悸更明显到当地医院测血压170/110 mmHg,心率115次/分。体检发现双侧颈部可触及小结节,尿常规示尿糖(3+),尿蛋白(4+)。B超示:双侧甲状腺多发性实质性占位病变伴钙化,双侧颈部淋巴结肿大,左肾上腺肿瘤?为进一步明确诊断和治疗收住我院。患者平素体健,已育1男2女,其父去世前曾行甲状腺手术,并有肾脏病变,具体不详。

入院查体 血压135/100 mmHg,脉搏115次/分,双侧甲状腺均可触及小结节,大小约0.5 cm×0.5 cm,无压痛、质中、光滑、与皮肤无粘连,可随吞咽上下移动。

实验室检查 白细胞13.2×10⁹/L,其余项目正常;空腹血糖 7.0~9.8 mmol/L、餐后血糖12.1 mmol/L;血钾3.4~3.5 mmol/L、血钙、血磷正常;尿糖微量、尿蛋白阴性;血去甲肾上腺素10.591 ng/ml(正常0.29±0.09 ng/ml)、血肾上腺素1.622 ng/ml(正常0.08±0.06 ng/ml);血甲状腺功能、血皮质醇、血醛固酮水平正常;心电图提示低血钾。

计算机断层扫描“肝内多发性低密度灶,血管瘤可能,左肾嗜铬细胞瘤?”。甲状腺同位素检查示(图1)“甲状腺右叶凉结节。”¹³¹I间位碘苄胍扫描(MIBG):左侧肾上腺髓质呈不均匀性反射性增浓,提示嗜铬细胞瘤不能排除。行左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后病理证实为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤(图2A)。于半月后患者接受双侧甲状腺部分切除术(术中快速冰冻为结节性甲状腺肿), 切下来的双侧甲状腺肿块大小分别为1.5 cm×1.5 cm和1.0 cm×1.0 cm,镜下诊断为甲状腺髓样癌(图2B),甲状腺组织免疫组化检测甲状腺球蛋白(TG)阴性,降钙素(CT)、嗜铬蛋白A(CgA)、突触素(SY)、s-100蛋白阳性(图3),病理最后诊断为双侧甲状腺髓样癌。术后先证者血压、血生化、ECG等各项指标均恢复正常。临床诊断为继发性高血压:多发性内分泌腺瘤(MEN)Ⅱa型。

 诊治经过

由于MENⅡa绝大多数患者存在种系原癌基因突变(RET),因此我们对本例患者进行外周血抽提DNA,用PCR扩增第10号常染色体长臂1区1带第2亚带(10q11.2)外显子10和11RET原癌基因,并用全自动测序仪进行测序反应。经RET基因突变检查证实先证者存在10q11.2外显子11(密码634)RET原癌基因发生点突变:Cys643Arg。追问其家族史除其父外,三兄弟、二姐妹中已有一个妹妹(现36岁)9年前因“左侧甲状腺髓样癌”已行左侧甲状腺全切加淋巴结清扫术,1年前因肿瘤复发再次行右侧甲状腺全切术加颈部淋巴结清扫术。我们对先证者、妹妹及6名一级亲属(Ⅲ1-6)进行基因筛查发现,有 2例确诊患者和5例基因突变携带者(先证者的3个子女分别为女13岁、男11岁和女10岁;其妹妹的2个男孩分别为13岁和10岁)均存在第11外显子634密码子TGC/CGC突变,家系图谱见图4。目前所有患者和基因突变携带者的血压、血甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷正常,双侧肾上腺和甲状腺B超未发现异常,但建议他们每年进行定期随访。