左上臂无力、腰腿痛

病历摘要

患者,女,16岁,因“左上臂无力伴腰腿痛1个月”入院。

患者1个月前逐渐出现左上臂无力、上举不能,伴有向远端放射性疼痛,但无肌肉疼痛、肢体麻木、发凉等异常。同时出现腰痛,夜间为著,有翻身困难、晨僵,活动后好转,伴右髋区疼痛,偶有双侧臀区痛,无颞颌关节痛、胸肋部疼痛。

入院查体:双上肢脉搏及血压正常对称。未见皮疹。颈部未闻及血管杂音,左侧翼状肩胛,左侧三角肌肌力Ⅲ级,肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅴ级,左上肢远端肌力Ⅴ级,肌肉压痛(-)。生理反射对称,病理反射未引出。枕墙距、指地距为0 cm,Scorber征(-);右侧“4”字征阳性,骨盆挤压试验阴性,直腿抬高试验阴性。

诊治经过

左上臂抬举无力的原因有肌源性、神经源性或血管源性等。

1. 肌源性损害:可见于肌炎/皮肌炎、重症肌无力、病毒感染、甲状腺功能亢进肌病以及先天性肌无力等,这些疾病所导致的肌无力通常累及多个肌肉,以对称性多见,且往往有原发病的其他系统表现。而本例患者以单侧三角肌无力为主要表现,没有其他肌群受累,也没有病毒感染或甲状腺功能亢进等病史,临床上不支持上述病因。

2. 神经源性损害:是由于支配某肌肉的神经受损后所致的相应肌无力及继发的废用性肌萎缩,可伴随该神经支配区的感觉异常。本例患者有左上肢主动抬举无力及被动抬举时的牵拉痛,不除外神经源性。

3. 单侧上肢血供不足:可以导致抬举无力,如大动脉炎,但临床查体可见一侧肢体皮温降低,两侧脉搏不对称,双上肢血压有明显差异,颈部或锁骨上可闻及血管杂音。本例患者查体没有局部血管狭窄的体征,目前不支持血管源性损害,可行双侧锁骨下动脉及颈动脉彩超进一步除外。目前首先要行肌电图检查以鉴别神经源性或肌源性损害。

入院后检查:血常规示血小板525×10⁹/L(正常值100~350×10⁹/L),余大致正常。尿常规、肝肾功能正常。血沉(ESR)88 mm/60min(正常值<20 mm/60min),C反应蛋白(CRP)6.94 mg/dl(正常值﹤2.5 mg/dl),补体CH₅₀ 71.2 U/ml(正常值25~55 U/ml),C₃ 192 mg/dl(正常值60~150 mg/dl);IgG 20.2 g/L(正常值7~17 g/L),IgM 2.94 g/L(正常值0.6~2.5 g/L)。肌酶谱正常。肌电图(EMG)示:左上肢神经源性损害(C_5-6神经根损伤);右上肢、双下肢未见神经源性或肌源性损害。双侧颈动脉、锁骨下动脉和双下肢血管彩超(-)。

C_5-6神经根参与臂丛神经的组成,其运动神经根支配同侧三角肌。C_5-6神经根损害导致同侧三角肌无力及废用性萎缩,从而表现为翼状肩胛。结合患者有左上肢被动活动时的放射性疼痛,可以诊断颈神经根病(radiculopathy)。

所谓颈神经根病,是指神经根在颈部受损或受压后导致疼痛、麻木、感觉异常或肩、上臂、腕和手的无力。神经根受累的原因可以是颈椎退行性改变、椎管先天性狭窄、椎间盘突出、肿瘤、炎性组织压迫、创伤或上述原因的合并作用。进一步的影像学检查有重要意义。