反复发作性腹痛、呕吐、抽搐及意识障碍1年余

刘玮 张红 廖二元 等

410011 长沙，中南大学湘雅二医院内分泌代谢研究所

　　女性患者，42岁，因反复发作性腹痛、呕吐、抽搐及意识障碍1年余，住入本院治疗。患者首次发作在2003年1月16日,出现突起右上腹的持续性绞痛，随后出现频繁剧烈的呕吐，19日发生抽搐和意识障碍，同时有血压升高和心动过速，当时查血钠115 mmol/L。予以补钠,纠正水电解质平衡后,症状消失出院。于2003年3月14日,4月12日及2004年4月30日上症再发,性状同前。患者既往有肺结核病史，已治愈。月经史:153-528-30(2003.12.26),无痛经史。25岁结婚,孕2流1产1存1,为足月平产,无产后大出血史。父母健在,其姐有类似发作史，曾被多次诊断为“胰腺炎”，27岁时猝死。其儿子、大弟及大弟的儿子尿卟啉检查均阳性。

体格检查：体温36.4℃，脉搏90~120次/min,呼吸20次/min,血压:140/80~160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。嗜睡状，呼之能应，心肺未见异常。剑突下压痛，无反跳痛。神经系统检查未见异常。实验室检查血常规血红蛋白97 g/L，粪常规正常，尿常规pH为7.00，胆红素+~，蛋白±，血钠103.3~132.7 mmol/L，血钾3.42~4.70 mmol/L,血氯75.0~117.0 mmol/L，血淀粉酶124.0～184.4 U/L。尿钠260~308 mmol/24 h,尿比重1.008～1.020，尿渗透压340～510 mmol/L,肝功能示丙氨酸转氨酶121.4 U/L,门冬氨酸转氨酶72.0 U/L。腰穿脑脊液生化示氯为116.5 mmol/L，低于正常，蛋白为851.3 mg/L。查肿瘤生化标志物C12正常，溶血、凝血全套正常，查肝炎全套、免疫全套、风湿全套、狼疮全套、抗核抗体均阴性，PPD-IgG、IgM结果阴性。甲状腺功能、性激素均正常。皮质醇节律：8:00为414 nmol/L,16:00为442 nmol/L,24:00为83 nmol/L;ACTH节律：8:00为11 pmol/L,16:00为4 pmol/L,24:00为6 pmol/L,均基本正常。查尿卟啉为阳性，血铅正常，水负荷试验正常。心电图为窦性心动过速，肝、胆、脾、肾、肾上腺B超示慢性胆囊炎，肝囊肿，多次查头颅MRI未见异常。胃镜示胆汁返流性胃炎，胸片正常。予以高糖饮食，护肝治疗，避免应用诱发发作的药物。患者暂未再发。

讨论卟啉病临床上少见，多见于20~40 岁女性，是一种遗传性疾病，是由于缺乏血红素生物合成所需的特异性酶所致的代谢性疾病。血红素生物合成途径有8种酶参与,此8种酶的缺乏与某种类型的卟啉病相关，其中急性间歇型卟啉病是卟啉病中的最常见类型，是由于胆色素原脱氨酶(PBGD)的活性降低所致。腹痛、皮肤损害和神经精神症状是主要的三大症状,常伴有深色尿的出现。腹痛的特点为间歇性腹痛伴恶心呕吐、便秘及血压升高、心动过速;脑部综合征:抽搐发作、吞咽困难、呼吸肌麻痹、甚至意识障碍。下丘脑受损时,可引起低钠血症和水中毒,可导致高颅内压。此患者系42岁女性，有发作性腹痛、呕吐，抽搐及意识障碍，同时有血压升高和心动过速，实验室检查示肝功能受损，碱血症，血淀粉酶升高，脑脊液中蛋白增高，严重低钠血症，最低时为103.3 mmol/L，轻度贫血，尿卟啉阳性，血铅正常。且每次发作均在月经前一周左右，持续时间约10 d。因患者发病时未行尿卟啉检查，发作1个月后在本科住院是为求确诊，入院时虽然已无腹痛等症状，但结合前几次的发作情况，高度怀疑急性间歇性卟啉病。而且本院条件有限，未开展胆色素原及红细胞胆色素原脱氨酶活性的检测。

因此，同时检测血铅，排除了铅中毒致的尿卟啉阳性。且急性间歇性卟啉病系常染色体显性遗传，结合其姐有类似发作史，对患者的儿子、患者的弟弟及其儿子尿卟啉检查均阳性，确立诊断为急性间歇性卟啉病。本病临床上并不常见,症状非特异,累及多器官系统，易误诊漏诊。尤其当合并严重低钠血症时，危及生命。此患者曾被诊断为“食物中毒”、“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”“抗利尿激素不适当分泌综合征”、“代谢性脑病”。因此，预防发作，早期的诊断及干预，终止其发作很重要。患者的低钠血症是由于多方面的因素所致，首先严重的呕吐致消化液的丢失，以及摄入不足，肾小管失盐过多，还存在下丘脑视上核的损伤，致抗利尿激素不适当分泌增多（SIADH）。急性间歇性卟啉病往往有明显的诱因，此患者在月经前一周发病，可能与内源性孕酮作用有关，有报道在无卵或月经期前发作时应用GnRH类似物可预防急性间歇性卟啉病经前期发作。也有资料表明在月经周期的黄体期，间隔数周或数天应用亚铁血红素治疗也可预防周期性发作。同时避免应用以下药物：如巴比妥、磺胺类药物、达那唑、酒精、雌激素和孕激素、眠尔通、导眠能、非巴比土酸盐镇静安眠药、美芬妥因、琥珀酰亚胺、酰胺咪嗪、丙戊酸、吡唑啉酮、灰黄霉素、麦角碱等。急性发作期的处理包括静脉补充葡萄糖和亚铁血红素，建议静脉补充葡萄糖（至少300 g/d），腹痛和四肢的疼痛常常需麻醉药物控制。用小剂量、短疗程的氯丙嗪和其他吩噻嗪类药物可有效治疗恶心、呕吐、焦虑和精神兴奋。