• 摔伤后右手掌疼痛、活动障碍半小时

    • 作者:  来源:  日期:2007-4-15 19:20:05
    • {（本文作者：解放军总医院第一附属医院胡鸢、白静）
      　 患者,男性,19 岁。主因摔伤后右手掌疼痛、活动障碍半小时来我院骨科急诊就医,X 线平片提示“右第5 掌骨骨折”,拟行手术治疗收入骨科病房。追问病史,患者入院前10天曾因发热、咽痛等症状在我院门诊诊断为“急性上呼吸道感染”,经对症治疗后痊愈。但此后频繁发作胸闷、心悸等症状。每次出现症状均与从坐位变直立位有关,平卧后可自行缓解,否认有晕厥史。此次外伤仍然为从坐位迅速直立后突然出现心慌、胸闷,站立不稳,摔倒在地,右手掌着地,致右第5 掌骨骨折。但患者没有意识丧失,也无大小便失禁。摔倒后胸闷、心慌症状即减轻。入院查体:T37℃,R20次/min ,P120次/min ,BP106/80 mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。神志清楚,自动体位。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率120 次/min ,律齐,未闻及杂音。血WBC9.1×10*9/L ,N0.647 ,L0.321 ,RBC 4.79×10*12/L ,Hb155g/L ,PLT 224×10*9/L。心肌酶谱:CK 207U/L,CK-MB10U/L ,ALT44U/L ,AST 41U/L。电解质: K+ 4.1mmol/L ,Na+140.9mmol/L。多次复查心肌酶谱和肌钙蛋白T 正常。心电图示窦性心动过速。超声心动图及24 h 动态心电图检查均正常。考虑到患者每次发病均与体位改变有关,故怀疑血管迷走性晕厥,请心内科医师会诊后建议行基础直立倾斜试验。见表1。
      诊断为直立性心动过速综合征。给予倍他乐克12.5～25mg ,2 次Pd ,嘱患者在体位改变时动作要轻柔,避免高空作业。随访1 个月患者未再出现类似症状,目前仍在随访中。
      讨　论　直立性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardia syndrome ,POTS) 是一种与体位有明确关系的窦性心动过速。POTS 概念1993 年由Schondorf 和Low 提出,此后有人用直立倾斜试验对其进行评价,发现POTS 患者对体位变化反应异常敏感。目前,已将此试验作为诊断POTS 的标准方法:若倾斜后10 min 内心率增加大于30 次/min (或最高心率达120 次/min) ,血压无明显下降,并排除器质性心脏病和体位性低血压,即为阳性。至今POTS 发病机理仍不清楚,其启动环节可能与病毒感染有关。Grubb 等在小样本研究中发现氟氢可的松、阿替洛尔、5-羟色胺再摄取抑制剂、哌醋甲酯可能有效,但缺乏大型临床试验证据。目前POTS并没有被广大医师所认识,许多因窦性心动过速就诊患者常被诊断为不适宜性窦性心动过速或窦房结折返性心动过速。大多数临床医生已经注意到应用直立倾斜试验可以大大提高血管迷走性晕厥的确诊率。本文强调直立倾斜试验同样可以大大提高POTS 的检出率。同时本例患者也使我们联想到,当外科医师碰到不明原因摔倒致外伤的患者要想到可能合并了内科疾病。详细询问病史是十分重要的,要在接受内科治疗和充分解释后出院,防止再次摔伤。
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