• 双下肢疼痛、麻木、无力、活动不能3d

    • 作者:  来源:  日期:2007-4-15 19:21:37
    • {（本文作者：成都军区昆明总医院卢国良、杨晓华）
      1 临床资料
      患者，男，75岁。突发双下肢疼痛、麻木、无力、活动不能3d 于2004年8月17日12∶30入院。患者3d 前打门球时突发腰部疼痛，随之出现双膝关节以下剧烈疼痛、麻木、无力、活动不能，急送入某院骨科，诊断为腰椎间盘突出，给予脱水、止痛等治疗，1d 后疼痛发展到双大腿根部，并渐出现双下肢皮肤瘀斑、血尿、血便，查PLT 60×10*9/L ，Fib 1.8g/L ，诊断为DIC，给予肝素、输注血小板和纤维蛋白原等治疗，病情恶化转入我院。查体:T36.5℃，P96 次/min ，R22次/min，BP140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa) 。神志清楚，双肺呼吸音清晰，无干湿性口罗音。心率96次/min ，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，下腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双髂总动脉及其以下动脉搏动消失，双下肢广泛瘀斑，皮温低，皮肤弹性差，无深浅感觉和自主活动，神经反射消失。实验室检查:血WBC13.0×10*9/L，N 0.865，PLT 18.0 ×10*9/L，BUN 11.9 mmol/L，Cre135μmol/L，ALT 605U/L，AST1 204U/L，LDH2203U/L，CK8990U/L，CK2MB70U/L，Fib3.0g/L，凝血指标正常。入院后行急诊超声检查示腹主动脉上段(剑突下与脐中间) 以下完全性血栓形成，血流信号消失。故诊断明确:高位腹主动脉栓塞。因栓塞水平高，双下肢、臀部、膀胱、直肠均已坏死，故未手术，而予保守治疗。
      入院当天18:00 血压下降至54/40mmHg，尿量450ml/24h。19 日实验室检查:BUN 23.0mmol/L，Cre315μmol/l，ALT345U/L，AST801 U/L，LDH 2024U/L，CK14239U/L，CK2MB87U/L。开始行床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)，开始每日1次，1周后改为每周2～3次，尿量逐渐增多达2 000～3 000ml ，肾功能逐渐改善，血压正常，心率降至75～85次/min。8月22日双下肢坏死界面清晰，上界在臀中部，同时坏死肢体出现破溃、化脓。23 日实验室检查:BUN 5.8mmol/L，Cre99μmol/L，ALT132U/L，AST371U/L，LDH1432U/L，CK18821U/L，CK2MB870U/L。24 日开始出现阵发性畏寒、寒战、高热，每日发作1～2次，最高体温达40.0～42.0℃。27日血培养为屎肠球菌D，多次会阴部分泌物培养为大肠埃希氏菌。9月3日心电图检查发现V1～3导联T波深倒置，呈冠状T 波。12日实验室检查:血WBC 6.1×10*9/L，N 0.838，PLT 90×10*9/L，BUN 3.7 mmol/L，Cre 59μmol/L，ALT 35U/L，AST 28 U/L，LDH377U/L，CK232 U/L，CK2MB12U/L ，但患者病情仍持续恶化，全身衰竭明显，畏寒、寒战、高热反复发作，于19日出现烦躁不安、呼之不应，20日于血液透析过程中出现血压下降，故停止透析，此后尿量减少，肾功能再次恶化，并发高钠、高氯血症，于2004年9月26日7∶40 死亡。
      2 讨论
      2.1 　误诊原因　(1) 腹主动脉栓塞发病率低，而高位腹主动脉栓塞更为罕见，医生对本病缺乏了解，认识不足。(2) 观察病情不仔细、诊断思路狭窄。医生诊断思路局限于本专科疾病，未能及时发现双下肢皮温低、动脉搏动消失等肢体坏死的特征性体征。先误诊为腰椎间盘突出，出现局限于双下肢的皮肤瘀斑后又误诊为DIC ，从而延误最佳治疗时机，最终导致死亡。
      2.2 　诊治体会　(1) 本例因诊断不及时而导致手术时机丧失，故早期诊断、及时治疗是减少病死率、致残率的关键。(2) 双下肢、臀部、部分腹内器官坏死并感染导致脓毒血症、败血症是本例主要死亡原因。脓毒血症、败血症可致心、肝、肾等多器官损伤、衰竭，观察本例发现心脏毒性出现相对较晚，但持续时间较长。针对脓毒血症，除常规抗感染等治疗外，本例采用CRRT治疗取得了满意疗效，心、肝、肾等重要器官功能曾明显恢复，最终明显延长了患者生命。
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