双下肢水肿4年,腹胀1个月

核素显像证实白蛋白经胃肠道丢失,故蛋白丢失性肠病诊断明确。但该患者失蛋白肠病的病因是什么呢?胃镜仅提示患者胃、十二指肠黏膜高度水肿,十二指肠黏膜活检未见小肠淋巴管扩张表现。因患者肠壁水肿显著未行肠镜检查。

患者为中青年女性,慢性病程,主要临床表现为反复出现面部红斑,大量腹水、少量胸水和心包积液;尿中见红细胞、微量蛋白以及颗粒管型,免疫指标ANA(+)SN1:640、SMA(+) 1:640、抗SSA 52KD(+)、抗SSB 45KD、47KD(+),ESR、CRP升高,补体显著低下。患者的上述特点符合1982年美国风湿病学会SLE 11项诊断标准中的4项,故考虑最终诊断为:结缔组织病 SLE可能性大, 蛋白丢失性肠病。

遂给予患者泼尼松、环磷酰胺、琥珀酸氢化考的松等治疗,患者双下肢水肿明显好转,腹围减小。2个月后复查ANA滴度下降,SN 1:320;补体基本正常。ALB 2.2 g/dl。

讨 论

蛋白丢失性肠病是SLE较少见的临床表现,其在SLE中的发生率往往被低估。这型患者最初的临床表现中往往没有SLE典型的临床表现,如盘状或蝶形红斑、反复口腔溃疡、关节炎、血液系统或肾脏受累等;在辅助检查方面仅有ANA高滴度阳性,低补体血症或炎性指标(如ESR、CRP)高,同时伴或不伴有非特异性抗体,如SSA、SSB阳性;而特异性抗体如抗ds-DNA抗体、抗Smith抗体均为阴性,本例患者与之完全相符。但在以后的随访中,患者SLE的临床特点以及特异的自身抗体会逐渐出现。Yoshida报告1例SLE患者,其早期仅表现为颜面以及结膜水肿,在随访的两年内病人出现腹泻、颧部红斑、多关节痛、雷诺现象和脱发等。检查发现有低蛋白血症,但无肝脏、心脏以及肾脏疾病。99mTc标记的人血清白蛋白显像提示蛋白经肠道丢失。给予皮质激素治疗后蛋白丢失性肠病症状改善,同时SLE症状也显著改善。

肠黏膜活检对确定蛋白丢失的病因无帮助,但是可以除外其他疾病。很多病人,肠黏膜活检是正常的,或有一些非特异性表现,如单核细胞浸润、淋巴管扩张、静脉炎、毛细血管壁中补体C3沉积以及绒毛短小。Edworthy总结了16例表现为蛋白丢失性肠病的SLE。其中15例行了小肠黏膜活检,有6例表现为淋巴管扩张同时伴有绒毛水肿, 5例表现为绒毛水肿。最初人们认为淋巴管扩张导致淋巴液从淋巴管中漏入到肠道中,从而引起低淋巴细胞、低白蛋白以及低脂血症。但与此相反的是,这类患者却往往表现为正常淋巴细胞计数以及正常或轻度升高的血脂水平。10例中,仅1例淋巴细胞计数低,1例血脂水平低。充血性心力衰竭、后腹膜肿块和缩窄性心包炎等所致的小肠淋巴管扩张、破裂,是由于机械因素而导致低蛋白、低淋巴细胞和低脂血症。而SLE的淋巴管扩张和绒毛水肿是免疫机制导致的而不是机械梗阻所致,也不是病因,仅仅是一种形态学方面的改变。Tsutsumi曾报告1例患者在低白蛋白血症纠正后,淋巴管扩张仍然持续存在。

至于SLE患者发生蛋白丢失性肠病的机制可能与补体或免疫球蛋白的沉积导致的静脉炎或毛细血管炎有关。大多数患者对糖皮质激素有较好的反应,提示免疫因素在发病中的重要作用。由于这类病人往往具有低补体,推测补体沉积导致小分子蛋白从黏膜下血管渗漏到绒毛固有层中,导致绒毛的水肿,伴或不伴淋巴管扩张,同时这些蛋白可以随胃肠黏膜细胞的脱落而丢失,从而引起蛋白丢失性肠病和低蛋白血症的发生。其他的机制还有:通过花生四烯酸途径产生的炎性因子以及淋巴细胞或单核细胞释放的炎性因子导致局部的血流增加和微血管通透性增加,超过了淋巴回流率或炎性介质引起淋巴管直径相对性变窄而降低了淋巴回流率从而引起绒毛水肿、蛋白丢失。Mine发现抗纤溶酶治疗能够纠正淋巴管扩张,提示在某些淋巴管扩张的病人纤溶酶活性增高可以增加淋巴管对蛋白质的通透性。

多数病例预后良好,大剂量糖皮质激素对控制最初的症状和复发非常有效,复发率为20%~30%。有些人用糖皮质激素无效,但用硫唑嘌呤或环磷酰胺有效。

点 评

我们曾报告过以假性肠梗阻为首发或主要临床表现的少见类型的SLE,还可伴输尿管扩张、低蛋白血症和腹水。本例突出表现为蛋白丢失性胃肠病,也是很少见的。本文作者还对其发病机制作了文献复习。(刘晓红)

表 腹水检测

日期 腹水常规

外观 细胞总数 白细胞 单核% 多核% 黎氏试验 比重

5-13 黄 澄清 150/mm3 90/mm3 88 2 (-) 1.008

5-20 黄 微混 50/mm3 20/mm3 / / (-) 1.016

日期 腹水生化

TP(g/dl) ALB(g/dl) LD(U/L) GLU(mg/dl) CHO(mg/dl) TG(mg/dl)

5-13 1.5 0.6 56 124 16 28

5-20 1.3 0.7 / 137 11 37