双下肢水肿、腹胀

患者,女,39岁。因“双下肢水肿4年,腹胀1个月”入院。

患者4年前出现双下肢凹陷性水肿,晨轻晚重,尿量减少,每天400~500 ml,有泡沫,未诊治。1个月来患者无明显诱因出现腹胀、腹围渐增大;无发热、盗汗、黑便、腹痛、腰痛等。患者在当地医院查血常规正常,尿常规:蛋白(PRO)阴性~(+),尿潜血(4+); 24h尿蛋白定量0.04~0.07 g/24h;粪便常规+潜血(-);血白蛋白(ALB)16.7~21.6 g/L,血沉(ESR) 80 mm/第1h末;C-反应蛋白(CRP)21.29 mg/L;甲状腺功能正常;抗核抗体(ANA)1:16 S;SSA 52 KD(+), SSB 45 KD和47 KD(+),免疫球蛋白正常;血脂高;凝血酶原时间+活化部分凝血活酶时间(PT+A)正常。胸部X线及心脏彩超未见异常。胸腹部和盆腔B超示:双侧胸水,左侧2.8 cm,右侧2.0 cm,大量腹水。腹水黄色微混,细胞总数300/mm³,白细胞120/mm³,单核70%,多核30%;肿瘤细胞、抗酸杆菌(-)。予输白蛋白、利尿治疗无明显效果,为进一步诊治收入院。

患者既往7年来反复出现面部红斑,从米粒大小逐渐扩大至直径6 cm左右,隔年发作1次。其病程中曾有一过性高血压,血压最高达200/120 mmHg。

入院查体 BP130/90 mmHg,全身皮肤无黄染、瘀斑,无蜘蛛痣、肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。颈静脉显露,肝颈回流征(±)。双下肺呼吸音弱,叩浊,未闻及明显啰音。心脏无异常。腹膨隆,无压痛、无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,无肝区叩击痛,移动性浊音和液波震颤(+),肠鸣音3次/分。双下肢、腰骶部明显凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出。

【分析】患者系中青年女性,病程4年,加重1个月,主要临床特点为胸腹水和低蛋白血症。既往7年反复出现面部红斑,曾有一过性血压升高。分析腹水形成的原因有如下因素:

引起漏出液形成的因素有:(1)肾源性 该病人肾病综合征的可能性大,支持点有:病人尿中泡沫丰富,曾有蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和高度水肿。不支持点是无大量蛋白尿,故需要复查24小时尿蛋白定量。肾病综合征的病人常易合并感染,故可以解释患者在外院检测有炎性指标增高(ESR、CRP)。至于感染的部位往往多见于腹腔。当病人有大量腹水时,腹膜炎的症状可以不典型。该患者曾有一过性高血压,尿检有RBC,这些均提示有肾源性的因素参与其中。(2)肝源性 患者既往无肝病史、饮酒史,肝功能正常,PT+A正常,门静脉直径不宽,因此肝性腹水的可能性不大。(3)心源性 患者无胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难等症状,否认冠心病史,心脏彩超正常,其可能性也不大。(4)蛋白丢失过多 患者有明确的低蛋白血症,但并不是因为患者长期摄入不足、肝脏合成功能差,或发热、肿瘤等消耗所致,目前还是考虑蛋白丢失(从肾脏或胃肠道丢失),导致低蛋白血症,致血清胶体渗透压降低,出现明显的水肿和胸腹水。

因患者腹水的资料不全,尚不能除外渗出液,需要复查。患者有多浆膜腔积液、皮疹、肾脏受累、自身抗体低滴度异常,应考虑免疫系统疾病,下一步可考虑行ANA、抗ds-DNA、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等检测。

实验室检查 血常规:WBC 5.27~6.46×10⁹/L, N 73%~78.9%, Hb 143 g/L, PLT 261×10⁹/L。尿常规:比重 1.015,pH 6.0,尿蛋白阴性或微量,24 h尿蛋白定量0.15 g。尿沉渣:有颗粒管型;尿乳糜试验(-)。粪便常规+潜血(-)×3次,粪便找虫卵、苏丹Ⅲ染色(-)×2次。肝肾功能:总蛋白(TP)3.4~3.6 g/L(正常 6~8.5 g/L), 白蛋白(ALB)1.2~1.6 g/L(3.5~5.1 g/L)。甘油三酯(TG)374 mg/dl( 40~150 mg/dl),总胆固醇(CHO)248 mg/dl(110~220 mg/dl),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 168 mg/dl( 80~140 mg/dl)。PT+A:纤维蛋白原562 mg/dl( 200~400 mg/dl),余(-);HCV、乙肝五项均(-);结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(+)。